Año IX, N° 139, Febrero 2008
Introducción
Aunque el índice de mortalidad temprana entre los pacientes mayores de 75 años
con infarto agudo de miocardio complicado por shock cardiogénico se mantiene
elevado, los autores sugieren que los resultados pueden ser mejores que lo
esperado cuando la revascularización se realiza en forma precoz.
Aproximadamente 7 a 10% de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM)
presentan shock cardiogénico (SC), que es la principal causa de muerte
intrahospitalaria. La edad avanzada, junto con marcadores de disfunción
ventricular izquierda (como frecuencia cardíaca, presión arterial e índice
Killip) son importantes factores de riesgo para el desarrollo de SC tras un
síndrome coronario agudo con o sin elevación del segmento ST. El tratamiento
trombolítico por sí mismo no parece reducir la mortalidad una vez instalado el
shock. El ensayo SHOCK demostró que la revascularización de emergencia mediante
intervención coronaria percutánea (PCI) o la revascularización miocárdica por
medio de cirugía (CABG) en pacientes con SC causado por IAM transmural, mejoraba
la sobrevida a 6 meses. El análisis de subgrupos específicos indicó que la
ventaja se limitó a los pacientes menores de 75 años y se comprobaron peores
resultados en el pequeño grupo de pacientes de 75 años o mayores. Dada esta
observación, generalmente se ha considerado que deben evitarse las estrategias
invasivas precoces en ancianos con SC, y aún los lineamientos del American
College of Cardiology y de la American Heart Association recomiendan utilizar la
PCI primaria para el tratamiento del IAM con SC únicamente en menores de 75
años.
Métodos
Bajo la hipótesis de que el análisis de subgrupos del ensayo SHOCK podría no
aplicarse a la población general de ancianos, los autores realizaron un análisis
prospectivo de todos los pacientes mayores de 75 años con SC causado por IAM de
24 horas de evolución tratados mediante PCI temprana en la Clínica Mayo, desde
el 1º de enero de 1991 hasta el 31 de diciembre de 2000, con la incorporación de
datos demográficos, clínicos, angiográficos y de los procedimientos realizados.
El estudio incluyó a 61 pacientes con edad promedio de 79,5 ± 3 años, con y sin
elevación del segmento ST, dado que el índice de mortalidad por SC es semejante
en ambos grupos. Se diagnosticó SC cuando la presión arterial sistólica era
menor de 90 mm Hg durante más de 30 minutos o si era necesario el tratamiento
inotrópico a fin de mantener una presión arterial de 90 mm Hg o más. El IAM se
definió mediante la presencia de 2 de 3 criterios: precordialgia, cambios
electrocardiográficos y elevación del nivel de las enzimas cardíacas a por lo
menos el doble del límite superior del rango de referencia. Se consideraron
arterias coronarias enfermas las que tenían estenosis de 70% o más. En los
pacientes con estenosis > 50% en el tronco coronario izquierdo se consideró que
había enfermedad de 2 vasos si existía dominancia derecha y de 3 vasos cuando la
dominancia era izquierda. Se definió el éxito angiográfico como la PCI con
estenosis residual < 50% en al menos 1 sitio de tratamiento, y se habló de
revascularización completa si no quedaban estenosis de 70% o mayores. Mediante
estimaciones de Kaplan-Meier se confeccionaron las curvas de sobrevida libre de
eventos. Se advirtió un elevado predominio de antecedentes de insuficiencia
cardiaca congestiva, hipertensión e hiperlipidemia. Cuarenta por ciento de los
pacientes presentaban IAM anterior, 28% eran diabéticos, 45% tenía antecedentes
de tabaquismo y 21% tenían antecedentes de revascularización miocárdica. La
mayoría no recibió tratamiento trombolítico previo a la PCI. La fracción de
eyección ventricular izquierda promedio era de 30 ± 10%. Todos los pacientes
fueron tratados con inotrópicos intravenosos y a 39% se les colocó un balón de
contrapulsación intraaórtico. Angiográficamente, 26, 33 y 41% de los pacientes
presentó enfermedad de 1, 2 y 3 vasos respectivamente.
Resultados
De las 53 lesiones registradas de acuerdo con los parámetros de la American
Heart Association, 4 fueron B1-, 8 B2- y 41 tipo C. La PCI se realizó 8,0 ± 7,2
horas tras el inicio de los síntomas de IAM. Se trataron en total 100 lesiones,
con éxito angiográfico en el 91%. Se observó flujo TIMI (trombolisis en infarto
de miocardio) grado 2 y 3 en 17 y 67 lesiones respectivamente, lográndose con
menor frecuencia en los pacientes que fallecieron durante la internación. En 52%
de los pacientes se realizó sólo angioplastia y en 44% se desplegó al menos un
stent. Un paciente fue tratado mediante trombectomía reolítica y otro mediante
aterectomía. En 43% de los procedimientos se administraron inhibidores de
glucoproteína IIb/IIIa. Se logró revascularización completa en 28% de los
pacientes. El índice de mortalidad inhospitalario fue 44% (27 pacientes). Otro
paciente falleció dentro del mes. Las complicaciones inhospitalarias
comprendieron: insuficiencia renal (6 pacientes, 9,8%), complicaciones
vasculares, fundamentalmente formación de hematoma, (3 pacientes, 4,9%),
accidente vasculocerebral (3 pacientes, 4,9%). Se realizó un CABG electivo en 1
paciente (1,6%). Durante el período de seguimiento promedio de 49 meses
ocurrieron 13 decesos adicionales. La estimación de Kaplan-Meier mostró una tasa
de supervivencia promedio al año de la intervención de 75%.
Conclusión
El estudio demostraría que se puede realizar una exitosa revascularización
percutánea de emergencia en la mayoría de los pacientes ancianos con SC
provocado por IAM. Pese a que el índice de mortalidad asociado al SC en
pacientes añosos permanece elevado, es inferior al previamente informado en un
ensayo aleatorio. Concluyen los autores que la revascularización precoz se debe
considerar el tratamiento de elección en los pacientes añosos con SC post IAM,
aunque el tratamiento debe ser individualizado de acuerdo con las otras
enfermedades del paciente.