Año VIII, N° 136, Noviembre 2007
Introducción
En una gran población de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica se
encontró que la edad y la diabetes fueron los mayores predictores independientes
de riesgo.
La insuficiencia cardíaca crónica (ICC) es una de las principales causas de
muerte y discapacidad.
La tasa de mortalidad se aproxima al 20% anual pese al tratamiento médico actual
y casi un millón pacientes son internados por ICC cada año, solamente en los
EE.UU. Sin embargo, la evolución clínica de las pacientes con ICC es variable.
Objetivos
Aunque se conocen una variedad de factores individuales relativos a la evolución
de la insuficiencia cardíaca (IC), se deben considerar simultáneamente múltiples
factores en un modelo multivariable para refinar y cuantificar su capacidad
pronóstica.
Materiales y métodos
El estudio CHARM (Candesartán en Insuficiencia Cardíaca: Reducción de la
Morbimortalidad) incorporó a 7.601 pacientes con diagnóstico clínico de ICC,
independientemente del porcentaje de la fracción de eyección (FE) ventricular
izquierda.
Los pacientes fueron aleatorizados al bloqueante del receptor de angiotensina
candesartán o al placebo y seguidos durante un promedio de 38 meses. Los autores
utilizaron la gran base de datos del CHARM para desarrollar modelos pronósticos
de los factores con influencia independiente sobre la evolución. Los pacientes
fueron enrolados según presentaran: (i), FE ventricular izquierda >40% (CHARM-Conservado),
(ii) intolerancia a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
y FE ventricular >40% (CHARM Alternativo) y (iii) utilización de IECA y FE
ventricular >40% (CHARM-Agregado).
Del total de registros del CHARM, se identificó una extensa lista de variables
con relación pronóstica.
En el presente estudio, se excluyó la información sobre los tratamientos médicos
concomitantes y tampoco se incluyeron las variables bioquímicas y hematológicas,
dado que fueron obtenidas solamente en el subconjunto de pacientes
estadounidenses.
Los autores analizaron el tiempo hasta la muerte por cualquier causa y el tiempo
hasta la muerte de origen CV o la primera hospitalización por ICC. Para cada
resultado, se construyeron modelos proporcionales de peligro de Cox. Los dos
modelos finales presentados incluyeron idéntico sistema de variables. Para las
variables binarias (por ej. sexo) y las variables categóricas (por ej. clase
NYHA), se utilizaron variables simuladas apropiadas.
El programa CHARM incluyó a 7.599 pacientes, de los cuales 1.831 murieron y
2.460 presentaron muerte de origen CV u hospitalización por IC durante el
seguimiento.
Resultados
Se encontró que el mayor predictor de muerte de origen CV u hospitalización por
IC fue la edad, con un c2 de 182. El modelo estimó un aumento de peligro
del 46% por cada 10 años >60 años de edad.
La diabetes demostró ser también un importante predictor de riesgo a largo
plazo, con un c2 total (para los tratados con insulina o no) de 220. Para los
pacientes diabéticos insulinodependientes (9,3% del total de pacientes), el
riesgo se duplicó (cociente de peligro 2,03) respecto a los no diabéticos,
mientras que los diabéticos no insulinodependientes (19,1% de los pacientes)
demostraron un aumento del riesgo del 58%.
El siguiente predictor, en orden de importancia, fue la FE con un c2 de 120.
Para cada disminución de 5% de la FE, se observó un aumento del riesgo del 13%.
En 52,7% de los pacientes se registró una internación anterior por IC, que
aumentó el riesgo en 73% si había ocurrido durante los últimos 6 meses y 22% de
lo contrario.
La cardiomegalia (21,9% de los pacientes) aumento 35% el cociente de peligro. Se
advirtió aumento del riesgo de acuerdo a la clase NYHA, mostrando las clases III
y IV (52,4 y 2,6% de los pacientes, respectivamente) un aumento de 32% y 54%
respecto a los pacientes de clase II.
También se demostró una fuerte relación inversa entre la presión arterial
diastólica y el riesgo, donde cada disminución de 10 mmHg se asoció a un aumento
del riesgo del 11%. La presión arterial sistólica no mostró una asociación
independiente significativa con el riesgo. Se observó un aumento del 3% del
riesgo por cada kg/m2 de disminución del índice de masa corporal (IMC) por
debajo del valor promedio de 27,5 kg/m2.
En orden decreciente de importancia, el bloqueo de rama, la fibrilación
auricular, la disnea de reposo, la regurgitación mitral y el infarto de
miocardio anterior fueron también predictores independientes y altamente
significativos de muerte de origen CV y de hospitalización por IC.
También se demostró diferencia con el sexo femenino, que presentó un riesgo 17%
inferior al masculino, respecto a la muerte de origen CV o las internaciones por
IC.
La randomización al candesartán se asoció a una reducción ajustada del riesgo
del 18%.
El estudio identificó 21 predictores independientes de morbimortalidad en la
ICC.
Discusión
Un hallazgo importante del CHARM fue el gran impacto a largo plazo de la
diabetes, asociándose al doble de riesgo de muerte en los pacientes
insulinodependientes y a un aumento del riesgo del 50% en la diabetes menos
grave. Dada la epidemia de ICC y diabetes, esta observación tiene importantes
implicaciones sanitarias y sugiere que la prevención y el tratamiento de la
diabetes pueden ser especialmente importantes en pacientes con o en riesgo de
ICC de cualquier etiología. Se sabe que la presión arterial es un predictor
independiente en la IC, aunque siempre se ha hecho hincapié en la presión
arterial sistólica. Sin embargo, se halló que una presión arterial diastólica
inferior era la mayor medida pronóstica independiente (y la única
significativa). Esto puede ser un hallazgo que sorprenda a los clínicos, que
tienden a centrarse en la presión arterial sistólica como determinación
significativa.
Conclusión
Los modelos presentados proporcionan información detallada sobre los factores
que se relacionan con la morbimortalidad en la ICC y destacan la importancia de
la diabetes, proporcionando herramientas para estratificar el riesgo y definir
sus relaciones a través del espectro completo de la función sistólica
ventricular izquierda y del aumento de la edad.