S. García Botello, J. García Armengol, N. Cassinello Fernandez, F. Martínez Soriano*, E. García-Granero, P. Esclapez Valero, A. Espí Macia, F. Morera Ocón, B. Flor-Lorente, S. Lledó Matoses.
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Unidad de Coloproctologia. Hospital Clínico Universitario de Valencia. *Departamento de Ciencias Morfológicas. Universidad de Valencia.
I. INTRODUCCION
Para nuestro grupo el patrón de oro a seguir en la cirugía del cáncer de recto lo ha dado la escisión mesorrectal total para tumores del tercio medio e inferior y subtotal (5 cm por debajo del límite distal del tumor) en los casos de tumores del tercio superior del recto, siguiendo a nivel circunferencial el plano "sagrado" popularizado por Heald1. Mantener este plano de disección, requiere el empleo de una técnica quirúrgica adecuada, detallada y cuidadosa, basada también en un conocimiento anatómico de la región pélvica, lo que será un factor clave para minimizar la recurrencia local y la posible morbilidad sexual y urinaria existente tras esta cirugía. Esta técnica depurada pone énfasis en el detalle quirúrgico. Así, se puede realizar una cirugía radical y con baja morbilidad a priori, ya que acentuamos el detalle en las estructuras anatómicas "en peligro" cuya vulneración o lesión puede ser origen tanto de una falta de radicalidad oncológica como de morbilidad durante el seguimiento tras la cirugía.
Por lo tanto, con un fin didáctico hemos realizado un estudio preciso de las estructuras anatómicas más relevantes durante la disección pélvica, con el fin de aplicar los conceptos anatómicos adecuados al tratamiento quirúrgico del cáncer de recto.
I.1 OBJETIVOS Y PREPARACION DE LA TECNICA QUIRURGICA
Una condición importante y lógica para conseguir realizar una técnica cuidadosa y detallada en la cirugía del cáncer de recto, es tener un adecuado conocimiento previo de la anatomía quirúrgica de la pelvis.
Esquemáticamente, las estructuras anatómicas pélvicas que debemos conocer y que posteriormente desarrollaremos son las siguientes:
* Plexos y troncos nerviosos autonómicos pélvicos (Fig.1): Plexo hipogástrico superior, Nervios Hipogástricos simpáticos, Plexos Hipogástricos inferiores (laterales), Nervios Erectores o Esplácnicos pélvicos parasimpáticos originados de las raíces sacras S2, S3 y S4 y las Confluencias Neurovasculares (anterolaterales).
Figura 1. Plexos y troncos nerviosos autonómicos pélvicos: A: N. Hipogástrico. B: Plexo hipogástrico inferior. C: Raices sacras (S2, S3 y S4). D: N. Erectores.
* Planos fasciales alrededor del mesorrecto (fascia visceral y parietal). Los conceptos anatómicos de las denominadas fascias rectosacra y de Waldeyer. A nivel anterior, la fascia de Denonvilliers y las vesículas seminales en el hombre y el tabique recto-vaginal en la mujer.
* El concepto anatómico clásico de ligamentos o aletas laterales del recto, con su correspondiente vascularización y las estructuras nerviosas existentes a dicho nivel o en proximidad.
De forma preliminar, para conseguir el objetivo de una cirugía depurada no podemos olvidar aspectos importantes que corresponden a la técnica quirúrgica general como:
* Una correcta preparación del campo quirúrgico con separadores abdominales y pélvicos adecuados, con una iluminación adecuada para un campo estrecho y oscuro como es la pelvis, lo que permitirá realizar una cirugía bajo visión directa (Fig. 2).
* Es recomendable que esta cirugía sea realizada por un equipo especializado y coordinado, de forma que tanto el cirujano como el primer ayudante realizarán mediante visión directa la tracción-contratracción de los tejidos, en la búsqueda de los planos avasculares. La disección debe ser predominantemente cortante, evitando en lo posible la disecciones romas o manuales de carácter brusco. Asimismo, en el caso de empleo de electrocauterio, es recomendable utilizarlo selectivamente a baja intensidad, fundamentalmente en áreas próximas a estructuras nerviosas, ya que se pueden producir lesiones de origen térmico en las mismas.
Figura 2. Preparación del campo quirúrgico y empleo de separadores pélvicos con luz incorporada.
II. MATERIAL Y METODO
Para la realización de nuestro estudio se han disecado un total de 12 pelvis de cadáver (10 hombres y 2 mujeres). La técnica de embalsamamiento empleada en la preparación de los cadáveres ha sido realizada mediante un lavado previo por vía carótida con solución salina normal (diluyente sanguíneo) y posteriormente de una solución de preservación (metanol 60%, Fenol líquido 80%, Formaldehído 38% y Glicerina) manteniendo un pH en la solución entre 6.5 y 7.0.
Inicialmente todas las pelvis fueron seccionadas en un plano medio sagital, incorporando el eje medio del canal anal lo que permite una correcta visualización de las estructuras digestivas y urogenitales, con sus distintos espacios adyacentes en cada una de las hemipelvis estudiadas (Fig. 3 y 4).
Figura 3. Hemipelvis masculina de cadáver.
Figura 4. Hemipelvis femenina de cadáver.
En la hemipelvis de cadáver, los pasos de la disección del recto y mesorrecto la hacemos coincidir con la realizada en la intervención quirúrgica in vivo. Así, tras la apertura del espacio retrorrectal desde arriba, a través de la porción inferior del mesenterio sigmoideo se comienza a evidenciar un tejido laxo-areolar que se diseca fácilmente en sentido caudal. Posteriormente tras avanzar ampliamente en el plano posterior, iniciamos la disección de los planos laterales y posterolaterales y finalmente se realiza la disección del plano anterior.
III. RESULTADOS
III.1 PASOS DE LA DISECCION RECTAL Y MESORRECTAL Y DESCRIPCIÓN ANATOMICA.
Tras finalizar el tiempo abdominal, iniciaremos el tiempo pélvico inclinando el paciente en posición de trendelemburg. La disección pélvica comienza a nivel posterior a la altura del promontorio sacro, para realizar la entrada al espacio retrorrectal (Fig. 5 y 6).
Figura 5. Inicio de la disección posterior en la hemipelvis de cadáver.
Figura 6. Inicio de la disección posterior rectal.
Al inicio de la disección posterior, se visualizará el plexo hipogástrico superior simpático que se bifurca en los N. Hipogástricos derecho e izquierdo, que aunque suelen tener un tronco predominante pueden presentar pequeños troncos accesorios (Fig. 7). En este momento, hay que tener precaución de no lesionar los nervios hipogástricos, ya que en su trayecto inicial a nivel posterolateral se adhieren a la fascia visceral del mesorrecto. Por lo tanto, se debe realizar una disección cortante, identificando y visualizando el recorrido de los troncos nerviosos hipogástricos, lo que se facilitará traccionando en sentido anterior del mesorrecto, con el fin de tensar dichos troncos para separarlos del plano de disección posterior, alojándose los mismos a nivel presacro (Fig. 8). Desde su situación presacra siguen una dirección caudal a nivel posterolateral hasta confluir en el plexo hipogástrico inferior a nivel de los márgenes laterales de la pelvis.
Figura 7. Nervio hipogástrico en hemipelvis de cadáver.
Figura 8. Nervios hipogástricos presacros referenciados
La disección posterior avanza con facilidad tanto en la disección de la pelvis de cadáver como durante la intervención quirúrgica in vivo, al realizar una tracción anterior del mesorrecto con la valva de St. Mark´s, a través de un plano avascular de tejido laxo-areolar. Realizamos la disección de forma aguda con bisturí eléctrico (Fig. 9)
Figura 9. Inicio de la disección posterior del recto y mesorrecto a través del plano areolar.
Al avanzar en la disección posterior, se objetiva que a nivel de la 4ª vértebra sacra de la fascia parietal presacra, surge una fascia invariablemente presente en las distintas pelvis de cadáver disecadas, que con dirección caudal se va a unir con la fascia visceral que envuelve el mesorrecto posterior, aproximadamente a 3-4 cm por encima de la unión anorrectal (Fig. 10). En la disección rectal posterior durante la cirugía se debe realizar la sección de dicha fascia con el fin de avanzar en la disección distalmente (Fig. 11).
Figura 10. Disección posterior: A. Fascia parietal presacra. B. Fascia visceral. C. Fascia rectosacra.
Figura 11. Plexo venoso subyacente a la fascia presacra parietal.
Al avanzar caudalmente en la disección posterior, hay que tener cuidado de no seccionar o arrancar la fascia parietal presacra, ya que se puede originar una hemorragia por lesión del plexo venoso presacro subyacente (Fig. 12). Por todo ello, es importante realizar una disección aguda bajo visión directa, la disección roma brusca puede ser peligrosa al lesionar directamente la fascia parietal presacra, o producir un arrancamiento parcial de la misma al traccionar de la fascia rectosacra. Por lo tanto, una señal de que no se está haciendo una disección adecuada será la visualización en algún momento del periostio presacro.
Figura 12. Plexo venoso presacro subyacente a la fascia parietal presacra.
Tras realizar el plano posterior, iniciaremos los planos laterales. Las estructuras nerviosas a considerar inicialmente durante la disección lateral es el plexo hipogástrico inferior situado en los márgenes laterales de la pelvis. Como ya mencionamos, a este plexo llegan también los nervios erectores o nervios esplácnicos pélvicos parasimpáticos originados de las raíces sacras S2, S3 y S4, así como unas pocas fibras de los ganglios simpáticos sacros (Fig. 13). Clásicamente, durante la disección lateral se realizaba la ligadura y sección de las denominadas aletas o ligamentos laterales del recto. Durante la disección lateral de la pelvis de cadáver, objetivamos a dicho nivel un cierto engrosamiento de la grasa perirrectal y de forma variable la existencia de los vasos hemorroidales medios, los cuales presentan un pequeño calibre (Fig. 14).
Como mencionamos, la existencia de estructuras vasculares de pequeño calibre durante la disección lateral del recto en las denominadas clásicamente aletas o ligamentos laterales del recto, permite generalmente su coagulación y sección con seguridad mediante electrobisturí, sin la necesidad de realizar clampaje y ligadura. La separación de los tejidos mediante tracción-contratracción suave, con ayuda de las valvas de St. Mark´s, permite realizar la sección con visión directa (Fig. 15). Todo ello es importante, con el fin de realizar la coagulación individualizada de las posibles estructuras vasculares, así como evitar la lesión de ramas nerviosas del plexo hipogástrico inferior.
Durante la disección pélvica del cadáver a nivel posterolateral se objetiva la salida de los nervios erectores o nervios esplácnicos pélvicos parasimpáticos originados de las raíces sacras S2, S3 y S4 (Fig. 16), para confluir en el plexo hipogástrico inferior. Sin embargo, no siempre visualizamos estos nervios erigentes durante la disección "in vivo", por lo que evitaremos su lesión al realizar la disección aguda y cuidadosa por el plano areolar avascular sin vulnerar la fascia parietal.
Figura 13. Disección lateral de hemipelvis de cadáver: Plexo hipogástrico inferior.
Figura 14. Aletas laterales del recto en hemipelvis de cadáver: Engrosamiento de la grasa perirrectal y vasos hemorroidales medios de pequeño calibre.
Figura 15. Disección lateral rectal ("aletas"): Disección aguda con diatermia.
Figura 16. Nervios erectores originados de las raices sacras S2, S3 y S4.
En la disección anterior rectal en la pelvis de cadáver masculina se identifica con facilidad la fascia prostato-peritoneal de Denonvilliers, la cual presenta una consistencia variable5 y que como su nombre indica se inicia en la reflexión peritoneal y se dirige en sentido caudal hacia la cápsula prostática adhiriéndose generalmente con la misma (Fig 17). Por ello, será necesaria su sección para avanzar distalmente en la disección anterior. Al disecar detenidamente la porción anterior del recto en la pelvis de cadáver masculina, se pueden objetivar distintos planos anatómicos. Por fuera de la pared rectal y el mesorrecto se encuentra la fascia visceral del mesorrecto íntimamente unida por un plano laxo areolar a la fascia de Denonvilliers. Por fuera de esta última, hay otro plano de disección con tejido laxo areolar que separa la fascia de Denonvilliers de las vesículas seminales.
Figura 17. Disección anterior hemipelvis masculina: Fascia prostato-peritoneal de Denonvilliers
En la disección de la pelvis masculina de cadáver, visualizamos las confluencias neurovasculares (Fig. 18) por fuera de la fascia de Denonvilliers, como una prolongación anterior del plexo hipogástrico inferior, situadas a las 10 y a las 2 horas, de las que surgen las ramas nerviosas que van a inervar las estructuras urogenitales. En nuestra experiencia, durante la disección "in vivo" dichas confluencias neurovasculares no son habitualmente visibles. La disección debe ser aguda con visión directa. El empleo del electrobisturí debe ser en este momento a baja intensidad (Fig. 19), ya que nos encontramos muy cerca de las mencionadas confluencias neurovasculares. Sin embargo, si durante la disección anterolateral provocamos un hemorragia local con un origen no claramente visible, es probable que lo haya provocado la rotura de esta confluencia vascular, y debemos recordar que su coagulación puede provocar la lesión de las fibras nerviosas acompañantes. Por todo lo mencionado, una técnica que pone énfasis en el detalle quirúrgico, será un factor clave en la disección anterior de la pelvis masculina.
Figura 18. Disección anterior en pelvis masculina de cadáver: Confluencias neurovasculares.
Figura 19. Disección anterior en el hombre cuidadosa mediante diatermia. A: Vesículas seminales. B: Fascia de Denonvilliers
En la disección anterior de la pelvis femenina de cadáver, se puede objetivar la ausencia de la Fascia de Denonvilliers, evidenciándose un plano areolar entre el mesorrecto anterior cubierto con la fascia visceral del mesorrecto y la pared vaginal posterior (Fig. 20 y 21). La disección debe ser cuidadosa evitando la lesión de la pared vaginal.
Figura 20. Disección anterior en pelvis femenina de cadáver: Tabique recto-vaginal.
Figura 21. Disección anterior tabique recto-vaginal.
Finalmente realizaremos la disección más distal circunferencialmente, evidenciándose a nivel posterolateral y en el suelo de la pelvis la musculatura elevadora (Fig. 22).
Figura 22. Disección distal hasta la musculatura elevadora en el suelo de la pelvis.
Tras la liberación completa del recto observamos la característica morfología de lipoma bilobulado del mesorrecto posterior (Fig. 23). Tras realizar el lavado del muñón rectal con sustancias citolíticas graparemos distalmente y realizando la anastomosis habitualmente con la técnica del doble grapado.
Un aspecto importante a resaltar, es la auditoria que el propio cirujano puede realizar al examinar la pieza quirúrgica, objetivando la indemnidad del mesorrecto cubierto por su fascia visceral, o de forma negativa la existencia de desgarros en el mismo, que nos debe alertar de la existencia de una cirugía no del todo adecuada.
Figura 23. Aspecto del mesorrecto en forma de lipoma bilobulado.
IV. DISCUSION
Un conocimiento anatómico preciso de las estructuras anatómicas más importantes en los distintos pasos de la disección pélvica se hace necesario para conseguir el fin de realizar una técnica quirúrgica adecuada y depurada, y que "a priori" cumpliría los objetivos iniciales de realizar una cirugía radical desde el punto de vista oncológico y con baja morbilidad.
Tras realizar la apertura del espacio retrorrectal desde arriba, a través de la porción inferior del mesenterio sigmoideo, se diseca fácilmente un espacio de tejido laxo-arolar avascular entre la fina fascia visceral que envuelve el mesorrecto posterior2 y la fascia parietal presacra. Como ya mencionamos, en este momento inicial de la disección posterior existirá peligro de lesionar los nervios hipogástricos que surgen del plexo hipogástrico superior a nivel del promontorio sacro, ya que los mismos se adhieren a la fascia visceral del mesorrecto posterior al traccionar del recto en sentido anterior. Posteriormente el recorrido de los mismos se lateraliza y se encuentran cubiertos por la fascia parietal, hasta confluir en ambos lados en los plexos hipogástricos inferiores en los márgenes laterales de la pelvis. Por lo tanto durante este recorrido disminuye el peligro de lesión de los mismos. Al avanzar caudalmente durante esta disección posterior objetivamos la existencia de la fascia rectosacra en la topografía previamente descrita. La fascia rectosacra fue descrita por Crapp y Cuthbertson3 en 1974, siendo en su descripción el suelo del espacio retrorrectal. Posteriormente, los estudios anatómicos de Sato y Sato4 y Havenga et al5 describen los mismos hallazgos. En nuestra opinión esta fascia divide el espacio retrorrectal en dos porciones superior e inferior y por su disposición parece tener una misión de anclaje del recto al sacro, tal y como han descrito otros autores3,5,6 y es su sección lo que permite una liberación completa del recto. Como ya mencionamos la sección de la misma se debe realizar de forma aguda, ya que una disección brusca de carácter romo de la fascia rectosacra puede provocar un arrancamiento de la fascia parietal presacra con posibilidad de sangrado severo originado de los plexos venosos presacros subyacentes a la fascia parietal presacra.
Waldeyer en 18993 describe que el suelo del espacio retrorrectal es la fascia que se encuentra por encima del ligamento anocoxigeo, origen de la fusión a nivel posterior y distal de la fascia pélvica parietal y la visceral rectal. En la actualidad, los textos quirúrgicos no son homogéneos y a menudo no diferencian los conceptos descritos originalmente para la fascia de Waldeyer y para la fascia rectosacra. Así, a la luz de nuestro estudio creemos que la fascia rectosacra debe ser diferenciada de la descripción dada por Waldeyer de la fascia existente en el límite inferior del espacio retrorrectal. Por lo tanto, la apertura de esta última solo se realizará durante el tiempo perineal de una resección abdómino-perineal.
Tras avanzar ampliamente en la disección posterior realizamos la disección lateral. Distintos autores6,7,8,9 han descrito la existencia de los ligamentos laterales o aletas del recto como una estructura existente, incluso como una fascia9, desde el mesorrecto lateral hasta la pared pélvica lateral. Del mismo modo, desde un punto de vista quirúrgico, la existencia de los ligamentos laterales del recto, ayuda a la disección ya que permite que sean enganchados con el dedo previo a su clampaje y sección10. Sin embargo, en la actualidad ha sido motivo de controversia ya que se conoce poco con respecto a su morfología, así como su relación con los vasos hemorroidales medios y con respecto a su disección quirúrgica Heald1 recomienda realizar la disección lateral bajo visión directa y mediante disección aguda.
Jones et al11 en 1999 en un estudio sobre pelvis de cadáveres, no evidencian una estructura que corresponda a las descripciones previas de los ligamentos laterales del recto, únicamente la existencia de tejido conjuntivo en el espacio entre el mesorrecto y la pared pélvica lateral. Del mismo modo, dichos autores objetivan una incidencia de vasos hemorroidales medios durante la disección lateral próxima al 50% y unilateralmente, siendo en todos los casos vasos menores de 2 mm. En nuestra experiencia, se ha objetivado a nivel lateral entre el mesorrecto y la pared pélvica lateral la existencia de una zona de condensación de tejido adiposo que envuelve estructuras vasculares variables de pequeño calibre así como las ramas nerviosas rectales procedentes del plexo hipogástrico inferior. Por lo tanto, aun manteniéndose en el mismo plano de disección circunferencial, a dicho nivel desaparece ese tejido laxo-areolar característico en la disección posterior. Por lo que, aunque no se ha evidenciado ninguna estructura fascial o ligamentosa, la existencia de esta condensación lateral con las estructuras antes mencionadas provoca el aspecto de la descripción clásica de aletas rectales. Durante la disección "in vivo" la disección se puede realizar con seguridad en la mayoría de los casos mediante diatermia, siempre bajo visión directa y facilitada por el empleo de separadores pélvicos que permitirá realizar entre el cirujano y el primer ayudante una tracción-contratracción en los tejidos.
Al realizar la disección anterior en la pelvis masculina se objetiva la existencia de la fascia prostato-peritoneal de Denonvilliers12, que partiendo desde la reflexión peritoneal anterior sigue una dirección caudal por delante del mesorrecto anterior envuelto en su fascia visceral hasta unirse a la fascia prostática. La apariencia y consistencia de dicha fascia es variable12. En la mujer, no se objetiva la existencia de dicha fascia. En la pelvis femenina tras la apertura de la reflexión peritoneal anterior entramos al tabique rectovaginal con un espacio de tejido laxo-areolar entre el mesorrecto anterior envuelto en su fascia visceral y una fascia adherida a la pared vaginal posterior, sin objetivar ninguna prolongación de la misma a la reflexión peritoneal anterior.
Con respecto a los distintos planos anatómicos existentes durante la disección anterior de la pelvis de cadáver masculina, Lindsey et al13 del grupo de Oxford publican recientemente la posibilidad de realizar distintos planos de resección rectal:
A: Junto al recto: Se encuentra por fuera del plano muscular, aunque no sobrepasa la fascia visceral del mesorrecto. No es un plano anatómico avascular.
B: Mesorrectal: Se encuentra por fuera de la fascia visceral del mesorrecto, siendo un plano avascular de tejido laxo-areolar. Para el grupo de Oxford, la elección del plano mesorrectal, podría estar indicado en los tumores rectales situados sobre todo en los cuadrantes posteriores.
C: Extramesorrectal: Situado por fuera de la fascia de Denonvilliers. Es un plano anatómico avascular de tejido laxo-areolar, aunque el riesgo de lesión de las confluencias neurovasculares es más elevado. Es el plano habitualmente recomendado en las resecciones oncológicas 1,14,15.
En nuestra experiencia la distinción entre el plano mesorrectal y extramesorrectal es posible en la disección de la pelvis de cadáver. Sin embargo, en nuestra experiencia, en la disección "in vivo" la distinción de estos planos de disección es más dificultosa, ya que tras la apertura de la reflexión peritoneal anterior y tras avanzar ligeramente en sentido caudal, entramos habitualmente en la disección del plano extramesorrectal situándose por fuera de la fascia de Denonvilliers, la cual no siempre es fácilmente identificable de forma individual ni siquiera tras su sección, ya que tras la entrada en el plano extramesorrectal en el que vemos con claridad la aparición de las vesículas seminales, la fascia de Denonvilliers queda adherida a la fascia visceral que envuelve el mesorrecto anterior y su carácter habitualmente translúcido provoca que el mesorrecto anterior presente una superficie brillante.
Como ya mencionamos en el apartado anterior, tras la sección de la fascia de Denonvilliers se puede visualizar en el cadáver a nivel anterolateral las cofluencias neurovasculares que se dirigirán hacia las estructuras urogenitales. Estas son una prolongación anterior del plexo hipogástrico inferior al que confluyen también los nervios erectores o esplácnicos pélvicos parasimpáticos originados de las raíces sacras S2, S3 y S4. Al igual que en los estudios realizados por distintos autores5,16,17, todas estas estructuras son fácilmente identificables en la disección de la pelvis de cadáver. Sin embargo, en la disección "in vivo" no se identificarán normalmente a pesar de realizar una disección cuidadosa mediante visión directa, ya que se debe realizar la exéresis mesorrectal mediante disección aguda y visión directa a nivel del plano circunferencial mencionado previamente, con tejido laxo-areolar y avascular a excepción de los márgenes laterales, evitando las lesiones de dichas estructuras nerviosas que se encuentran por fuera de dicho plano circunferencial.
V. CONCLUSIONES
Un conocimiento adecuado de la anatomía pélvica será una condición lógica previa para realizar una técnica quirúrgica adecuada en la cirugía del cáncer de recto. De esta manera, nos propondremos efectuar una cirugía radical con un intento de preservación nerviosa autonómica, con el fin de disminuir tanto la recurrencia local como la morbilidad sexual y urinaria. La clave para todo ello y en consecuencia la diferencia de los resultados quirúrgicos, se encuentra en el conocimiento anatómico, la meticulosidad y el detalle durante la cirugía.
BIBLIOGRAFIA
1. Heald RJ. The "Holy plane" of rectal surgery. J R Soc Med, 1988; 81: 503-508.
2. Uhlenhuth E, Day EC, Smith RD, Middleton EB. The visceral endopelvic fascia and the hypogastric sheath. Surg Gynecol Obstet 1948; 86: 9-28.
3. Crapp AR, Cuthbertson AM. William Waldeyer and the rectosacral fascia. Surg Gynecol Obstet 1974; 138: 252-256.
4. Sato K, Sato T. The vascular and neuronal composition of the lateral ligament of the rectum and the rectosacral fascia. Surg Radiol Anat 1991; 13: 17-22.
5. Havenga K, DeRuiter MC, Enker WE, Welvaart K. Anatomical basis of autonomic nerve-preserving total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 1996, 83: 384-388.
6. Huber A, von Hochstetter AH, Allgöwer M. Transsphincteric Surgery of the Rectum. Topographical Anatomy and Operation Technique. Berlín: Springer, 1984.
7. Goliguer JC, Duthie HL. Surgical anatomy and physiology of the colon, rectum and anus. En: Goligher JC. Surgery of the Anus, Rectum and Colon. 5ª ed. Londres: Baillière Tindall, 1984: 4-7.
8. Enker WE. Potency, cure and local control in the operative treatment of rectal cancer. Arch Surg 1992; 127: 1396-1402
9. Williams PL. Gray´s Anatomy: the Anatomical Basis of Medicine and Surgery. 38 ed. Edinburgo: Churchill Livingstone, 1995.
10. Murray JL, Veiderenheim MC. Abdominoperineal excision of the rectum. En: Fielding LP, Goldberg SM (eds). Rob and Smith´s Operative Surgery. Surgery of the Colon, Rectum and Anus. 5ª ed. Londres: Butterworth, 1993: 473-481.
11. Jones OM, Smeulders N, Wiseman O, Miller R. Lateral ligaments of the rectum: an anatomical study. Br J Surg 1999; 86: 487-489.
12. Church JM, Raudkivi PJ, Hill GL. The surgical anatomy of the rectum – a review with particular relevance to the hazards of rectal mobilization. Int J Colorectal Dis 1987; 2: 158-166.
13. Lindsey I, Guy RJ, Warren BF, Mortensen NJMcC. Anatomy of Denonvilliers´ fascia and pelvic nerves, impotence, and implications for the colorectal surgeon. Br J Surg 2000; 87: 1288-1299.
14. Heald RJ, Moran BJ. Embriology and anatomy of the rectum. Semin Surg Oncol 1998; 15: 66-71.
15. Moriya Y, Sugihara K, Akasu T, Fugita S. Nerve-sparing surgery with lateral node dissection for advanced lower rectal cancer. Eur J Cancer 1995; 31A: 1229-1232.
16. Lepor H, Gregerman M, Crosby R, Mostofi FK, Walsh PC. Precise localization of the autonomic nerves from the pelvic plexus to the corpora cavernosa: A detailed anatomical study of the adult male pelvis.
17. Hollabaugh RS Jr, Steiner MS, Sellers KD, Samm BJ, Dmochowski RR. Neuroanatomy of the pelvis. Implications for colonic and rectal resection. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1390-1397.
(*)
Artículo original aparecido en la Revista
Valenciana de Cirugía
Reproducido con autorización
