Año VIII, N° 132, Julio 2007
Introducción.
Durante los últimos años, el tratamiento médico de la fisura anal crónica (esfinterotomía
química) se ha ido implantando en la práctica como consecuencia de la morbilidad
atribuida a la esfinterotomía quirúrgica. Sin embargo, el tratamiento médico
presenta dos inconvenientes: la moderada eficacia, entre el 30 y el 80% y la
necesidad de prolongarlo más de 8 semanas.
Objetivo.
Valorar la respuesta inicial a diltiazem al 2% tópico como factor de predicción
de la curabilidad de la fisura anal crónica.
Pacientes y método.
Durante el período de febrero de 2004 a diciembre de 2005, todas las fisuras
anales de más de 6 semanas de evolución fueron incluidas. Se excluyó a los
pacientes con cirugía anal previa, embarazo, enfermedad inflamatoria intestinal,
intolerancia al diltiazem y problemas de contacto para el seguimiento. Se empleó
una fórmula magistral de gel de diltiazem al 2%, en 3 aplicaciones diarias
durante 8 semanas. Se realizaron controles clínicos y medida del dolor mediante
escala analógica visual (EAV) al final de la primera, la tercera, sexta y octava
semanas. Se compararon los grupos con y sin respuesta al diltiazem mediante las
pruebas de la χ2, exacta de Fisher y t de Student. Se realizó una curva ROC (Receiver
Operating Characteristic) para valorar la eficacia diagnóstica de la respuesta
inicial del dolor al diltiazem, así como la sensibilidad, la especificidad y los
valores predictivos.
Resultados.
Se analizaron 100 pacientes (70 varones), con una media de edad de 43 (22-76)
años. Localización posterior en el 87%, anterior en el 11% y lateral en el 2%.
Todos tenían dolor; 65, sangrado y 13, prurito. Al final de las 8 semanas de
tratamiento se curó el 62%, con una morbilidad del 5% (cefalea leve en el 2% y
prurito en el 3%). No hubo diferencias significativas entre los grupos con y sin
respuesta al diltiazem al 2% en relación con la edad, el sexo, la localización,
el sangrado o el prurito. Hubo diferencias notables en la EAV del dolor al final
de la primera, la tercera, la sexta y la octava semanas entre los grupos con y
sin respuesta al tratamiento médico (p = 0,00). Con curvas ROC se estableció un
punto de corte de 4 en la EAV al final de la primera semana, con un área bajo la
curva de 0,925 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,858-0,989). La capacidad
predictora de curabilidad de la respuesta precoz al diltiazem mostró una
sensibilidad del 85,5% (IC del 95%, 74,7-92,2%), una especificidad del 92,1% (IC
del 95%, 79,2-97,3%), un valor predictivo positivo del 94,6% (IC del 95%,
85,4-98,2%) y un valor predictivo negativo del 79,5% (IC del 95%, 65,5-88,8%).
Al final de la primera semana, tan sólo un 9% de los pacientes que no mejoraron
con el diltiazem se curaron a las 8 semanas. Y por el contrario, de los que
respondieron bien la primera semana, se curó el 94,6%.
Conclusiones.
La ausencia de respuesta al diltiazem al 2% tópico al final de la primera semana
predice con buena fiabilidad el fracaso del tratamiento médico de la fisura anal
crónica, y no es necesario prolongarlo hasta las 8 semanas.
Palabras clave: Fisura anal. Fisura anal crónica. Diltiazem tópico.
Esfinterotomía química.