Año IX, N° 140, Marzo 2008
Introducción
La intensidad dolorosa se incrementa progresivamente a lo largo del día tanto en
la neuropatía diabética como en la neuralgia posherpética, y este patrón no se
ve afectado por el tratamiento con morfina o gabapentina.
El dolor debido a diversas patologías exhibe variaciones temporales de
intensidad durante el ciclo circadiano. Las observaciones clínicas sugieren que
el dolor neuropático es generalmente mayor a la noche, y también existen
evidencias de que produce trastornos significativos del sueño. En cambio, no se
ha caracterizado el patrón temporal del dolor neuropático durante el día. Una
descripción de la cronobiología del dolor neuropático podría servir para
incrementar nuestro conocimiento sobre su fisiopatología y para mejorar la
precisión diagnóstica y las estrategias de tratamiento. Utilizando datos de un
ensayo clínico reciente, los autores evaluaron la variación diurna de la
intensidad del dolor antes y durante el tratamiento analgésico en pacientes con
neuropatía diabética (ND) o neuralgia posherpética (NPH).
Métodos
Los pacientes evaluados habían presentado a diario dolor moderado durante al
menos los 3 meses previos al estudio, y no tenían evidencias de trastornos
psiquiátricos o addición a drogas. El ensayo incluyó 4 períodos de tratamiento
de 5 semanas cada uno utilizando morfina de liberación lenta (2 veces al día),
gabapentina 3 veces al día, la combinación de morfina y gabapentina o un placebo
activo (lorazepam). En las primeras 3 semanas de cada período se fue aumentando
la dosis de cada droga hasta alcanzar la dosis máxima tolerada, y luego se
continuó con esta dosis durante la cuarta semana. En la semana previa al inicio
de los tratamientos y durante todas las fases del ensayo los pacientes
calificaron la intensidad de su dolor 3 veces al día (8 a.m., 4 p.m. y 8 p.m.)
usando una escala numérica de 0 a 10 puntos.
Resultados
La investigación incluyó a 55 pacientes con ND y 30 con NPH. Los patrones
circadianos (diarios) y circaseptanos (semanales) de intensidad del dolor antes
de los tratamientos ensayados fueron evaluados sólo para los pacientes que no se
hallaban recibiendo medicamentos (34 ND y 26 NPH). En los pacientes con ND y en
aquellos con NPH el análisis ANOVA reveló un efecto significativo del momento
del día pero no del día de la semana sobre la intensidad del dolor. De los 34
pacientes con ND que no estaban bajo tratamiento, 25 presentaron un aumento
sostenido del dolor a lo largo del día, 5 tuvieron puntuaciones similares de
dolor en los 3 momentos evaluados, 3 tuvieron menores puntuaciones a las 4 p.m.
y uno tuvo una disminución sostenida del dolor a lo largo del día. Entre los 26
pacientes con NPH no tratados, estos patrones se observaron en 17, 5, 2 y 2
pacientes, respectivamente. Para la fase postratamiento, los patrones
circadianos y circaseptanos se describieron mediante el análisis conjunto de los
pacientes con ND o NPH utilizando los datos de la semana de tratamiento a la
dosis máxima tolerada. El análisis de medición repetitiva reveló un efecto
significativo del momento del día y del tratamiento. El análisis de 2 vías
(momento del día y tratamiento) de los subgrupos de pacientes con ND reveló un
efecto significativo del momento del día y del tratamiento, sin interacción
significativa entre ellos. Los resultados fueron similares en los pacientes con
NPH.
Discusión
Los resultados de este estudio sugieren que la intensidad dolorosa se incrementa
progresivamente a lo largo del día tanto en la ND como en la NPH, señalan los
autores. En cambio, la intensidad del dolor no pareció variar significativamente
a lo largo de los 7 días de la evaluación. Los intentos de explicar el aumento
progresivo del dolor a lo largo del día en las patologías neuropáticas podrían
llevar a una mejor comprensión de su fisiopatología y al desarrollo de nuevos
tratamientos. Los factores que varían durante el ciclo circadiano y que podrían
modular la nocicepción y la experiencia dolorosa incluyen fluctuaciones
endógenas en los niveles de neurotransmisores y hormonas endocrinas y
determinantes extrínsecos que afectan el dolor al tacto y los niveles de
actividad física. Otros datos de este estudio indican que el patrón de aumento
progresivo del dolor durante el día no se ve afectado por el tratamiento con
gabapentina o morfina. Es decir, que estas terapias reducen las puntuaciones de
dolor en un grado similar en todas las etapas del estudio.
Conclusión
La preservación de los patrones diurnos de dolor durante estos tratamientos,
sugiere que ninguno de estos fármacos tiene un efecto importante sobre los
mecanismos que contribuyen al aumento progresivo del dolor durante el día.
Año IX, N° 140, Marzo 2008