Bronquitis Aguda: Tratamiento y Cuidados Adicionales
William J. Hueston, MD; Ruth Jenkins, MS; Arch G. Mainous III, PhD
Archives of Family Medicine 2002; 9: 997-1001.
Son muchos los estudios que han abordado los beneficios, o la falta de los mismos, en los diferentes tratamientos para la bronquitis aguda. A pesar de que las evidencias [1] sugieren que los broncodilatadores reducen la tos sólo en un 50% en pacientes tratados durante una semana y que el uso de antibióticos tiene sólo una efectividad marginal. Sin embargo, los médicos siguen siendo más favorables a la prescripción de antibióticos para el tratamiento de la bronquitis aguda.
Aunque se sabe que la bronquitis aguda es una condición sólo temporalmente incapacitante y que los pacientes mejorarán incluso sin tratamiento, continúa la búsqueda de un tratamiento eficaz. Parece por tanto que el tratamiento se prescribe por otras razones que van más allá de la curación de la enfermedad aguda. Es decir, reducir la severidad de los síntomas, mejorar la satisfacción y funcionalidad del paciente e incluso aplacar la ansiedad que genera la propia enfermedad. Una de las mejores formas de analizar si estos objetivos se han cumplido es evaluar cuántas veces regresan los pacientes a la consulta por un mismo episodio bronquítico.
El objetivo de este estudio era precisamente evaluar con qué frecuencia visitan al médico los pacientes con bronquitis aguda en los 28 días siguientes al diagnóstico inicial; así como si el tratamiento inicial, bien con antibióticos, bien con un broncodilatador, alteraba esa tasa de la subsiguiente búsqueda de cuidados médicos.
Metodología
El ensayo se llevó a cabo a partir de los datos obtenidos en una red nacional de servicios médicos, que comparte un sistema electrónico de grabación de datos. Se tuvieron en cuenta todas las visitas entre octubre de 1995 y septiembre de 1998 y para identificar a los pacientes con bronquitis aguda se siguieron los criterios de la 'International Classification of Diseases, Ninth Revisión, Clinical Modification', código 466.0. Se excluyó a todos los pacientes con cualquier otro tipo de enfermedad respiratoria crónica (asma, bronquitis crónica, enfisema o enfermedad pulmonar obstructiva crónica), así como a todos aquellos que ya estaban siendo tratados con antibióticos y broncodilatadores conjuntamente, dado que «es poco probable que el uso de estos dos agentes corresponda a dos decisiones independientes, sino que posiblemente constituye una decisión separada para pacientes con enfermedades más severas».
Las visitas realizadas con posterioridad al diagnóstico se dividieron entre 'visitas precoces' (menos de 14 días), y 'tardías' (entre 15 y 28 días). Además, los pacientes se dividieron en grupos de edad, menores de 18 años, entre 18 y 65 o mayores de 65.
Resultados
Los pacientes más jóvenes eran más frecuentemente tratados con antibióticos, mientras que el primer tratamiento fue con broncodilatadores en los dos grupos de mayor edad.
El 13% de los pacientes hicieron una visita al médico dentro de los 15 primeros días, y el 7%, lo hizo entre 15 y 28 días más tarde. La mayoría de los sujetos que volvieron precozmente al médico (87%), o los que lo hicieron con posterioridad (93%), sólo hicieron una visita al médico tras su diagnóstico. Este tipo de seguimiento resultó tener una relación proporcional con la edad del enfermo, aunque no con el sexo.
De hecho, las tasas más altas de seguimiento se dieron en el grupo de mayores de 65 años. Algo similar ocurría con la segunda visita a la consulta: los pacientes más jóvenes tenían menos tendencia a volver al médico entre la segunda y la cuarta semana posterior al diagnóstico. Tras los ajustes pertinentes para la edad, el sexo, y la práctica médica, las probabilidades de volver a la consulta en las dos semanas siguientes disminuía un 14% entre quienes habían sido tratados con antibióticos, pese a que el tratamiento con antibióticos no se asoció con ninguna diferencia en el período comprendido entre los 15 y los 28 días posteriores al diagnóstico. A la mayoría de los pacientes no se les indicó ningún nuevo tratamiento en esas visitas posteriores. En cuanto a quienes habían recibido antibióticos en su primera visita, los resultados mostraron que tenían más posibilidades de que en su segunda consulta el médico les volviese a prescribir antibióticos.
Discusión
La selección inicial de antibióticos en el tratamiento de la bronquitis aguda reduce, de manera estadísticamente significativa, el seguimiento de la enfermedad en consulta durante las dos semanas posteriores al diagnóstico. Esta reducción es más pronunciada en los pacientes más jóvenes. Sin embargo, la elección de antibióticos o broncodilatadores en el inicio no tiene un efecto aparente sobre las tasas de seguimiento en el período comprendido entre los 15 y los 28 días posteriores al diagnóstico.
Los autores del estudio recomiendan por ello, sopesar los beneficios de la prescripción de antibióticos frente a las potenciales complicaciones. «Sería atractivo», dicen, «usarlos para reducir los costes asociados a las visitas adicionales, sin embargo, esto es una postura miope dado que se requerirían demasiadas prescripciones de antibióticos para lograr esa reducción en las visitas». Lo que explican con un ejemplo: «En los pacientes más jóvenes, la reducción absoluta del riesgo es del 3%, lo que significaría que tendrían que prescribirse 33 antibióticos para lograr evitar una sola visita. Además, a cada paciente que regresa a la consulta se le vuelve a prescribir antibiótico, por lo que por cada 100 pacientes tratados con antibióticos inicialmente, se generarían 103 prescripciones de estos fármacos (los 100 iniciales más los 3 que repiten visita)».
Por otro lado, el trabajo también se cuestiona «¿por qué los médicos siguen recetando antibióticos para enfermedades para las que existen muy pocas evidencias de que estos funcionen?».[2,3] en opinión de los autores, los clínicos prescriben inicialmente antibióticos para evitar una segunda visita a la consulta; si la duración del tratamiento es de 10 días a 2 semanas, el paciente tiene un límite temporal para que la condición incapacitante se resuelva; lo que explicaría además el mayor índice de visitas a las 2 semanas entre quienes recibieron broncodilatadores en lugar de antibióticos. Sin embargo, no dejan de preguntarse: «¿Puede considerarse placebo este uso de los antibióticos?» Teniendo en cuenta el posible aumento de las resistencias a estos fármacos, los mismos autores responden que «puede ser dañino emplear los antibióticos como un placebo inocuo, incluso cuando puedan extraerse pequeños beneficios del uso de estos agentes».
En resumen, la incidencia de las visitas de seguimiento en los casos de bronquitis aguda tiene porcentajes similares independientemente del tratamiento inicial; mientras que estas consultas están más relacionadas con la edad de los pacientes. En lo que sí incide el tratamiento inicial con antibióticos es en el uso de más antibióticos en visitas posteriores.
Bibliografía
Mainous AG III, Zoorob RJ, Hueston WJ. Current management of acute bronchitis in ambulatory care: the use of antibiotics and bronchodilators. Arch Fam Med. 1996;5:79-83
Hueston WJ. Jr Antibiotics in acute bronchitis: neither cost effective nor 'cough' effective. J Fam Pract. 1997; 44: 261-265
Mainous AG, Hueston WJ, Clark JR, Do some folks think there is a cure for the common cold? Evidence of widespread use of antibiotics in ambulatory care. J Fam Pract. 1996; 42: 357-361