Año VII, N° 116, Marzo 2006
Riddle MC
The American Journal of Medicine 118(5A): 14S-20S, 2005
Introducción
A pesar de que la información en conjunto indica que el control adecuado de la
glucemia mejora la evolución clínica, el tratamiento de la diabetes tipo 2 no
siempre es exitoso. Los estudios de vigilancia realizados en los Estados Unidos
sugieren que el control glucémico en todas las personas diabéticas empeoró en
los últimos años, especialmente entre 1990 y 2000. Uno de los motivos que
explican este fenómeno es el rechazo generalizado a utilizar insulina, una de
las estrategias más confiables y eficaces para restaurar el control de la
glucemia. Varios estudios al respecto reflejaron algunas de las causas que
explican porqué los enfermos son reacios a la terapia con insulina. En primer
lugar no desean aplicarse múltiples inyecciones y en segundo lugar, a menudo los
profesionales no dedican el tiempo necesario para educarlos y supervisarlos
adecuadamente. Además, existe cierto escepticismo en relación con la posibilidad
de lograr el control de la hiperglucemia con insulina en pacientes ancianos y
obesos. Por último, existe incertidumbre acerca de la modalidad de cómo pasar
del tratamiento oral a la terapia con insulina. Afortunadamente, señala el
doctor Riddle del Oregon Health & Science University de los Estados Unidos, en
los últimos años varios estudios evaluaron específicamente estos puntos y
brindaron respuestas interesantes y de gran utilidad para el abordaje de los
enfermos.
Opciones posibles para comenzar el tratamiento con insulina
Esencialmente existen tres opciones fundamentales para cumplir este
objetivo: 1) agregar insulina con las comidas mientras se sigue la terapia con 1
o más agentes orales; 2) agregar insulina basal y seguir con drogas orales y 3)
interrumpir el tratamiento por vía oral y comenzar con insulina protamina (NPH)
dos veces por día e insulina regular (o un análogo de insulina de acción
rápida), habitualmente en una fórmula establecida de antemano. En un estudio, 25
enfermos que no habían recibido insulina fueron asignados a continuar con
sulfonilurea o a recibir insulina lispro 3 veces por día antes de las comidas
además del agente por vía oral. La cohorte era representativa de los pacientes
que no responden adecuadamente al tratamiento hipoglucemiante oral, con una
concentración de hemoglobina glucosilada (HbA1c) de 9,7%. El agregado de
insulina lispro se asoció con reducción considerable de este parámetro. En otra
investigación en 30 pacientes, el tratamiento con insulina NPH por la noche
conjuntamente con la terapia oral durante 6 meses también se asoció con
reducción sustancial de la HbA1c. Otros estudios semejantes mostraron resultados
parecidos.
Estudios comparativos
El estudio Treat-to-Target incorporó algunas lecciones observadas en
trabajos previos de comparación. En esta investigación se incluyeron 756
pacientes tratados inicialmente con 1 o 2 agentes hipoglucemiantes orales. La
edad promedio de los participantes era de 56 años y tenían diabetes desde
aproximadamente 9 años antes. No se incorporaron enfermos con HbA1c de más de
10% o con niveles significativos de anticuerpos anti-GAD (fenómeno sugestivo de
diabetes tipo 1 de inicio tardío). La concentración basal promedio de HbA1c fue
de 8,6% y más del 70% recibía sulfonilurea y metformina. El trabajo evaluó la
capacidad de insulina NPH o insulina glargina por la noche, en combinación con
los otros tratamientos, para reducir el nivel de HbA1c a 7% o menos después de 6
meses de tratamiento. Dos resultados fueron particularmente importantes: el 91%
de los enfermos que completó 24 semanas de terapia con ambas formas de insulina
tuvo niveles promedio de HbA1c de alrededor de 6,9%; además, casi el 60% alcanzó
el objetivo esperado con lo cual se confirmó un elevado índice de éxito. Sin
embargo, el esquema que incluyó insulina glargina se acompañó de menos episodios
de hipoglucemia.
Lecciones generales obtenidas a partir de los estudios
realizados al respecto. Avance hacia la terapia basal en bolo. Conclusiones
La información disponible a la fecha sugiere que cuando los objetivos son
apropiados, se pueden adoptar diversos esquemas de pasaje con la titulación
sistemática en la dosis de insulina –ya sea con una única inyección de insulina
basal o con 3 inyecciones de insulina de acción corta–. En general, los trabajos
indican que la continuidad transitoria de los agentes hipoglucemiantes orales
puede ser eficaz en términos de episodios de hipoglucemia y aumento de peso.
Además, los análogos de insulina pueden, en situaciones clínicas particulares,
mejorar el control de la glucemia y reducir el riesgo de hipoglucemia, un
fenómeno que quedó confirmado en el trabajo Treat-to-Target. Otro punto que
quedó claramente establecido es que el inicio de la terapia con insulina es más
simple cuando de continúa con el tratamiento con agentes orales, una estrategia
que permite una titulación más apropiada de la hormona en función de una única
determinación de glucemia antes del desayuno; además requiere de una sola
inyección de insulina por día. Este procedimiento es al menos igual de eficaz
que los esquemas con insulina que necesitan dos o más mediciones diarias de
glucemia e inyecciones de hormona. Por su parte, el comienzo del tratamiento con
2 o más aplicaciones por día de insulina mixta parece más eficaz con mezclas de
análogos que con insulina humana. Un aspecto final que deberá considerarse en
próximas investigaciones tiene que ver con puntos adicionales de valoración (no
sólo la concentración de HbA1c); por ejemplo, los trabajos deberán comparar la
frecuencia de episodios de hipoglucemia y su gravedad; el aumento de peso y la
retención de fluidos. También deberá evaluarse la mejor forma de convertir el
régimen inicial al esquema en bolo. Por el momento, la estrategia en la cual la
insulina basal se agrega a los hipoglucemiantes orales brinda una opción
factible y útil para la transición.