Año IX, N° 143, Junio 2008
Introducción
La diabetes tipo 1 se caracteriza por la deficiencia de insulina que obedece a
la destrucción de las células beta del páncreas. Se clasifica en diabetes tipo
1A (mediada inmunológicamente) y tipo 1B (idiopática). En la primera de ellas se
detectan diversos autoanticuerpos, entre ellos, contra islotes (ICA), antiGAD,
antiinsulina (IAA) y contra el antígeno 2 de islotes (IA-2). Sin embargo, no
todos los pacientes con diabetes tipo 1 presentan autoanticuerpos. En Japón, la
diabetes tipo 1 fulminante que se incluye en la categoría de diabetes tipo 1B
representa alrededor del 20% de los casos de diabetes tipo 1 de inicio agudo y
se la reconoce como un nuevo tipo de la enfermedad. Clínicamente se caracteriza
por inicio muy rápido de los síntomas, duración muy corta de las manifestaciones
clínicas (menos de una semana), presencia de acidosis en el momento del
diagnóstico, ausencia de autoanticuerpos, ausencia casi completa de secreción de
péptido C y elevación de las enzimas pancreáticas.
La cetoacidosis diabética (CAD) puede ser una situación extremadamente grave
durante la gestación; complica el 1% al 3% de los embarazos. A pesar del
tratamiento intensivo la mortalidad materna y fetal es muy elevada. En un
estudio previo, los autores confirmaron que casi todas las mujeres con diabetes
tipo 1 durante la gestación tenían diabetes fulminante. Se analizaron las
características clínicas e inmunogenéticas de la diabetes tipo 1 fulminante
asociada con el embarazo (DG) y las de la diabetes tipo 1 en un grupo de mujeres
en edad reproductiva, no embarazadas (DNG) en el contexto de una investigación
nacional realizada entre 2000 y 2004.
Pacientes y métodos
Se compararon las características clínicas de 22 pacientes con DG (durante el
embarazo o en las dos semanas que siguieron al parto) y de 48 enfermas con DNG.
Los criterios de inclusión fueron: cetosis o cetoacidosis en el transcurso de la
semana después del inicio de los síntomas de hiperglucemia, secreción urinaria
de péptido C de menos de 10 ng/ml después de la inyección de glucagón o de la
ingesta y concentración de hemoglobina glucosilada inferior a 8.5% en la primera
evaluación. En todas las participantes se efectuaron estudios serológicos para
detectar autoanticuerpos y análisis genómico para determinar el patrón de
antígenos de histocompatibilidad HLA-DRB1 y HLA-DQB1.
Resultados
Las enfermas con DG y con DNG tuvieron las mismas características clínicas de
diabetes fulminante tipo1; sin embargo, el pH arterial y los niveles de
hemoglobina glucosilada fueron más bajos en las mujeres con DG en comparación
con las pacientes con DNG. Los valores de amilasa tendieron a aumentar más en el
grupo de DG pero los síntomas abdominales fueron más frecuentes en pacientes con
DNG. Hubo pérdida fetal en el 67% de las pacientes con DG. El pH arterial de
estos fetos fue significativamente más bajo que el de los fetos que
sobrevivieron.
La frecuencia de DRB1*0901-DQB1*0303(DR9) fue sustancialmente mayor en el grupo
de DG en comparación con el grupo de DNG (p=0,0244) y con el grupo control (p=
0,0001). En cambio la expresión de DRB1*0405-DQB1*0401(DR4) fue más común en el
grupo de mujeres con DNG que en aquellas con DG (p= 0,0162) y las mujeres de
control (p< 0,0001). La elevada frecuencia de DR9 en pacientes con DG coincide
con la de enfermos con diabetes tipo 1 de inicio brusco, en el estudio Ehime.
Por último, la expresión de DRB1*1302-DQB1*0604 también fue sustancialmente
mayor entre las pacientes con DG comparadas con las que tenían DNG y con las
mujeres del grupo control (p= 0,0021).
En el grupo de DG, los haplotipos DR9 tendieron a aumentar la predisposición a
diabetes tipo 1 en el estado heterocigota mientras que se observó una fuerte
susceptibilidad en el estado homocigota (OR para DR9/DR9: 10,0). En el grupo de
mujeres con DNG ocurrió algo similar con el haplotipo DR4 (OR para el DR4/DR4:
16,6); el efecto del DR4 en estado heterocigota fue débil. Asimismo, en el grupo
de DG, el haplotipo DR9 mostró una influencia sustancial en relación con la
dosis (p< 0,0001) mientras que el DR4 tuvo un efecto significativo de dosis en
el grupo de mujeres con DNG (p< 0,0001).
Conclusiones
En Japón se detectan los índices más bajos de diabetes tipo 1 de inicio en la
niñez y en la edad adulta, de manera tal que es difícil reunir un número elevado
de enfermos con estas características para estudios particulares. Se encontró
que la DG representó el 21% de los casos femeninos de diabetes fulminante tipo 1
entre los 13 y los 49 años.
Los hallazgos de este estudio sugieren que los grupos de DG y de DNG tienen casi
el mismo fenotipo de diabetes fulminante tipo 1 aunque con algunas diferencias
clínicas distintivas. En primer lugar las pacientes con DG tienen acidosis más
grave en el momento de inicio en virtud de los cambios hormonales y metabólicos
ocasionados por la gestación; además, con mayor frecuencia presentan vómitos e
infección. En segundo lugar, las pacientes con DG tienden a presentar niveles
más altos de amilasa.
En conclusión, la diabetes fulminante tipo 1 durante la gestación es más grave
que la diabetes fulminante que se presenta en mujeres no embarazadas. El
pronóstico fetal es muy desfavorable.