Shapiro AM; Lakey JR; Ryan EA; Korbutt GS; Toth E; Warnock GL; Kneteman NM; Rajotte RV.
N Engl J Med 2000 Jul 27;343(4):230-238
OBJETIVO
Evaluar si un régimen inmunosupresor libre de glucocorticoides en pacientes diabéticos tipo 1 que reciben trasplantes de islotes pancreáticos solos (sin otro órgano sólido concomitante), presentan mayor insulinoindependencia a largo plazo (en la actualidad es del 8% al año, usando esquemas inmunosupresores con glucocorticoides).
POBLACION Y METODOLOGIA
Fueron trasplantados siete pacientes diabéticos tipo 1 con más de cinco años de diagnóstico, péptido C negativo, con hipoglucemias severas (hypoglycemic unawareness) y coma, lábiles metabólicamente, con progresión de las complicaciones crónicas y falla de la terapia insulínica intensiva.
Los pacientes recibieron islotes que fueron aislados por perfusión ductal con frío, con colagenasa purificada, en un medio libre de xenoproteínas, y la purificación de células de islotes se realizó con procesador COBE.
Los islotes fueron inmediatamente trasplantados mediante una embolización portal a través de una punción percutánea transhepática.
Conjuntamente recibieron un régimen inmunosupresor con Sirólimus (Rapamicina), Tacrólimus (FK506) y Daclizumab.
RESULTADOS
Los siete pacientes estuvieron insulinoindependientes a los 11.9±4.4 a 14.9 meses. Recibieron en promedio 11.547±1604 islotes por Kg de peso corporal. Todos requieron dos donantes de páncreas y uno requirío un tercer donante para alcanzar insulinoindependencia.
La Hemoglobina Glicosilada fue normal en todos los pacientes a los 3 y 6 meses post-trasplantes.
El promedio de oscilaciones glucémicas antes del trasplante fue de 198±32 mg%, luego del primer trasplante 119±37 mg% y de 51±30 mg% posteriormente al segundo trasplante. No presentaron episodios de hipoglucemias severas. Tampoco existieron alteraciones en los lípidos, creatinina ni en la sensibilidad insulínica. No hubo rechazo agudo ni evidencia de autoinmunidad anti-islote.
DISCUSION
En diabéticos tipo 1, el trasplantes de islotes puede lograr insulinoindependencia y buen control metabólico, en presencia de una inmunosupresión sin glucocorticoides y de un procedimiento de aislamiento e infusión de islotes característico.
El inmediato o urgente implante de los islotes es la característica técnica más relevante del procedimiento.
En relación a la inmunosupresión, el uso de una menor dosis que las habituales de los macrólidos, manteniendo la eficacia anti-rechazo, es junto al no empleo de glucocorticoides, otra característica diferencial del presente protocolo.
COMENTARIO (por Dr. Luis A. Grosembacher)
El presente trabajo, basado en el denominado protocolo Edmonton, es en la actualidad el primero que obtiene resultados significativamente favorables para los trasplantes de islotes (incrementando la insulinoindependencia al año del 8% al 100%).
Se aguarda que estos resultados sean también reproducidos por otros grupos de trasplantes en el mundo y con similar éxito.
Una experiencia con mayor número de pacientes y un seguimiento a más largo plazo es necesario. Si los resultados, en relación a los elevados beneficios y los bajos riesgos se reproducirían, podríamos inferir que en el futuro, su aplicabilidad en la población de diabéticos tipo 1 sea más amplia y no solo a aquellos individuos con diabetes lábil.
La disponibilidad de órganos para ser trasplantados podría ser una limitante, sin embargo estos trasplantes admiten una menor compatibilidad inmunológica, incrementando la posibilidad de donantes en comparación al trasplante de páncreas entero. Por otro lado, estan en desarrollo lineas de investigaciones con células de diferente orígen que secretan insulina y que en el futuro podrían contribuir a garantizar un número de trasplantes acorde a la demanda.