EL ROL DE LAS DROGAS QUE DISMINUYEN LA GLUCEMIA EN RELACIÓN AL UKPDS
ARTÍCULO REVIEW
L. MONNIER
Diabetes, Obesity and Metabolism 1 (Suppl, 2), 1999, S14-S23.
OBJETIVO
Realizar un propuesta de enfoque terapéutico de la Diabetes tipo 2, basada en:
a) hallazgos fisiológicos y fisiopatológicos del metabolismo de la glucosa y la insulina
b) resultados del United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS).
El UKPDS documentó una reducción en las complicaciones microvasculares de un 35% y
de un 18 % el riesgo de infarto de miocardio. Este último no fue estadísticamente significativo. Los cambios terapéuticos, en el UKPDS, se hicieron teniendo en cuenta las glucemias en ayunas, sin considerar las glucemias postprandiales.
FUNDAMENTOS
EL ROL DE LA HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL
En la historia natural de la diabetes tipo 2, la hiperglucemia postprandial es la primera alteración hidrocarbonada. Diversos trabajos han comunicado la asociación entre hiperglucemia postprandial y un incremento de la morbi-mortalidad cardiovascular, reflejando la participación de la hiperglucemia transitoria en el desarrollo de la ateroesclerosis, previo a la hiperglucemia de ayunas, crónica y sostenida.
Por otro lado, el monitoreo glucémico postprandial en mujeres embarazadas con diabetes gestacional, se correlacionó con la hemoglobina glicosilada y con el riesgo de complicaciones neonatales, mejor que el monitoreo glucémico de ayunas.
Sin embargo, clásicos enfoques terapéuticos se hicieron teniendo en cuenta hemoglobinas glicosiladas y glucemias de ayunas, sin considerar glucemias postprandiales.
CONSIDERACIONES FISIOPATOGÉNICAS
La insulinorresistencia es la alteración fisiopatogénica primaria y característica de la diabetes tipo 2 (estadío 1). Esta resistencia a la acción insulínica es compensada con una mayor secreción hormonal. En pacientes diabéticos tipo 2 se evaluó que la sensibilidad insulínica presenta un patrón cicardiano, siendo menor durante la noche y mayor durante el transcurso del día..
Cuando la célula beta, por defectos genéticos, claudica en su capacidad para incrementar la secreción insulínica, aparece la hiperglucemia (estadío 2). Primeramente es postprandial y luego es de ayunas. En cualquier horario, mediante un efecto denominado de glucotoxicidad, disminuyen aún más la sensibilidad insulínica y la función secretora de la célula beta.
Mediciones glucémicas en diferentes horarios del día permiten inferir el estadío en el cual se encuentra un paciente diabético tipo 2: en estadío de hiperinsulinsmo (estadío 1) o de hipoinsulinismo (estadio 2). Se determinaciones sugeridas son las siguientes:
· antes del desayuno
· antes del almuerzo
· 2 y 5 hs post-almuerzo.
En el estadío 1 la glucemia de ayunas es elvada y las vespertinas son menores, evidenciando una baja sensbilidad insulínica durante la noche y una mejoría durante el día.
En el estadío 2 la glucemia de ayunas es elevada, pero las glucemias vespertinas son aún mayores, evidenciando un déficit en la secreción de la célula beta.
Los cambios fisiopatogénicos en sus diferentes estadíos y su traducción en glucemias, tienen implicancia y son la base para un adecuado enfoque terapéutico, que se describe a continuación:
ALGORITMO TERAPÉUTICO SEGÚN VARIACIONES GLUCÉMICAS DIURNAS
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Objetivos glucémicos:
· En estadío 1 (hiperinsulinemia) glucemia post-almuerzo: 2hs < 150 mg% y 5 hs 126 mg% .
· En estadío 2 (hipoinsulinemia) glucemia post-almuerzo: 2hs < 150 mg%
y 5 hs 80 a 126 mg%. (se agrega valor mínimo para evitar hipoglucemias).
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COMENTARIO
El presente artículo jerarquiza al monitoreo glucémico postprandial. Otorgándole, además del rol de factor de riesgo de morbimortalidad cardiovascular, el de ser una evidencia del grado de reserva insulínica, considerando fundamentalmente las glucemias vespertinas (2 y 5 hs post-almuerzo).
El autor no considera en este esquema las nuevas familias de fármacos: thyazolidindionas y meglitinidas (rosiglitazona y repaglinide). Las primeras podrían incluirse en el primer o segundo paso del estadío 1 y las segundas en el primer paso del estadío 2.
En el UKPDS, una razón por la que el tratamiento intensivo no pudo disminuir la incidencia de complicaciones macrovasculares de igual manera que las microvasculares, fue el no considerar las glucemias postprandiales para ajustar los tratamientos farmacológicos.
Cada vez son mayores las evidencias y fundamentes para que debamos incluir en el manejo de pacientes diabéticos tipo 2 el monitoreo glucémico postprandial.
Dr. Luis A. Grosembacher