Control intensivo de glucemia con sulfonilureas o insulina comparado con tratamiento convencional y riesgos de complicaciones en pacientes con diabetes tipo 2.

Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes.

(UKPDS 33) Lancet 1998; 352: 837-53.

UKPDS es el estudio prospectivo más grande y prolongado referido al tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DBT-2).

BASES Y OBJETIVOS.

Es conocido que el buen control metabólico disminuye la progresión de las complicaciones microangiopáticas, tanto en individuos diabéticos tipo 1 como en tipo 2, mientras que el efecto sobre la macroangiopatía es aún desconocido. Por otro lado, en la década del 70 el Univesity Group Diabetes Program (UGDP), mostró una mayor mortalidad cardiovascular en los pacientes tratados con sulfonilureas que en los tratados con insulina. 
Una elevada concentración de insulina, in vitro, favorecería el desarrollo de placas ateroma. Por estos antecedentes, es que el UKPDS presentó como objetivos :

• Evaluar en diabéticos tipo 2, si el buen control metabólico logrado mediante un tratamiento intensivo, disminuye el riesgo de complicaciones crónicas micro y macroangiopáticas.

• Demostrar si existe alguna diferencia en el riesgo de complicaciones crónicas, entre los tratados con insulina vs con sulfonilureas, o bien si existen ventajas entre algunos de ellos.

3867 pacientes con DBT-2, recientemente diagnosticados.
1138 con tratamiento convencional (TC), (objetivo glucémico: <270 mg%) 
2729 con tratamiento intensivo (TI), (objetivo glucémico: <108 mg%)
DIETA
1573 Sulfonilureas (Clorpropamida, Glibenclamida y Glipizida)
1156 Insulina
Edad media: 54 años (48-60 años).
Seguimiento promedio: 10 años (6 a 20 años).
Al momento del diagnóstico presentaron:

• Retinopatía el 37% de los casos.

• Neuropatía 11%.

• Microalbuminuria 18%.

Con tratamiento intensivo (objetivo glucémico = 108 mg%), se obtuvo:

• Hemoglobina A1c 0,9% más baja que con TC (TI= 7.0% vs TC=7.9%). El 11% de la reducción fue mantenida durante 10 años.

• Más hipoglucemias. Los episodios mayores se presentaron: 1% con Clorpropamida, 1.4% con Glibenclamida y 1.8% con Insulina.

• Mayor ganancia de peso. Con Clorpropamida hubo un aumento promedio de 2.6 kg, con Glibenclamida 1.7 kg y con Insulina 4.0 kg.

• Reducción del 12% del riesgo para todas las complicaciones relacionadas a

• Reducción del 25% del riesgo para complicaciones microangiopáticas (p:<0,0099).

• Reducción del 16% del riesgo para infarto de miocardio (p: <0,052).

• Reducción del 10% del riesgo para muerte relacionada a DBT-2 (p:<0,34).

• Reduccion del 6% del riesgo para muerte de todas las causas (p:<0,44).

El TI alcanza una HbA1c 11% más baja que el TC, y esta diferencia se mantiene durante los años, sin embargo, con ambos tratamientos y luego de un descenso de la HbA1c en el primer año, se produce un aumento progresivo de la misma con el transcurrir de los años.
El TI presente un mayor riesgo de hipoglucemias y de incremento del peso corporal (ambos, más con insulina). 
El TI logra una reducción en el riesgo de complicaciones microangiopáticas, pero no de manera significativa para las complicaciones macroangiopáticas. Este beneficio se manifiesta de similar manera con sulfonilureas o con insulina.
Tampoco se observó diferencias en el riesgo de enfermedades cardiovasculares entre los tratados con insulina o con sulfonilureas. 
La insulinemia fue mayor en el grupo de TI, y dentro de éste al correspondiente a Insulina. Por lo tanto se podría inferir que, la hiperinsulinemia exógena no contribuiría con la aterogénesis y que las sulfonilureas no favorecerían una mayor frecuencia de cardiopatías.

COMENTARIO
Es posible mediante la intensificación del tratamiento, actuar sobre la evolución o el riesgo de las complicaciones crónicas de la diabetes, pero aún no se pudo interaccionar sobre la evolución o historia natural de la DBT-2 (con las drogas empleadas en en UKPDS).
Más allá de los resultados in-vitro, insulina y aterogénesis, o del UGDP, se podría afirmar que cualquiera sea la droga que se emplee, si se alcanzan objetivos glucémicos <110 mg% y de HbA1c <7.0%, las complicaciones podrían prevenirse.

LINKS

www.diabetes.com
www.joslin.org
www.diabetes.org
www.idf.org
www.childrenwithdiabetes.com