Año VI, N° 105, Abril 2005
El 22 de marzo se han presentado en el Simposio Internacional
sobre Cuidado Intensivo y Medicina de Emergencia (ISICEM), Bruselas (ISICEM)
datos alentadores que indican que el tratamiento con el factor VII activado
recombinante (rFVIIa, comercializado como NovoSeven®) controla la hemorragia
crítica y reduce las complicaciones y la necesidad de cuidados intensivos en los
pacientes con traumatismo contuso severo que participaron en un ensayo clínico
aleatorizado.
Los datos de un nuevo análisis de este estudio han resultado alentadores,
permitiéndole al fabricante de rFVIIa- solicitar una aprobación de
comercialización del rFVIIa para el traumatismo en la EMEA (Agencia Europea de
Medicamentos) en enero de 2005. Se estima que el rFVIIa será aprobada para su
uso en el traumatismo en Europa a finales de este año.
Este tipo de traumatismo es un asunto global de salud conocido como ‘la
enfermedad de los jóvenes’. Casi la mitad de las muertes por traumatismo se
producen en personas de entre 15 y 44 años, la mayoría de ellas causadas por
accidentes de tráfico. En el mundo se producen cinco millones de muertes al año
por traumatismos, lo que supone el 10% de las muertes en el mundo . La
hemorragia excesiva es el principal motivo de mortalidad y morbilidad evitable
en el traumatismo . La pérdida de sangre es una de las principales causas de
mortalidad en los minutos y horas posteriores al traumatismo, mientras que las
complicaciones relacionadas con la hemorragia excesiva constituyen la principal
causa de mortalidad y de aumento del tiempo de recuperación en los días y
semanas siguientes. Por lo tanto, el rápido control de la pérdida de sangre es
prioritaria en el control del traumatismo.
Resultados del sub-análisis: reducción de complicaciones y dependencia
A fin de evaluar los beneficios a largo plazo del rFVIIa, el sub-análisis del
estudio excluyó a los pacientes que fallecieron dentro de las 48 horas de la
administración del rFVIIa. Con esta exclusión, aparecieron los beneficios a
largo plazo del tratamiento con rFVIIa:
• Reducción de las complicaciones: el tratamiento con rFVIIa redujo de forma
significativa las incidencias del síndrome de deterioro respiratorio (ARDS) y de
la insuficiencia de múltiples órganos (MOF), dos complicaciones comunes y
potencialmente fatales después del traumatismo.
• Reducción de la dependencia en el soporte de cuidados intensivos: se
observaron tendencias a una menor dependencia de la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) y de la ventilación asistida en los pacientes tratados con
rFVIIa, comparados con los que recibieron placebo, tanto en el traumatismo
cerrado como en el penetrante.
“El sub-análisis sugiere que el rFVIIa podría ser un recurso importantísimo para
los especialistas en traumatismo y atención crítica”, declaró el Dr. Sandro
Rizoli, investigador líder en estudios y profesor asistente de la Unidad de
Cuidados Intensivos y Críticos de la Universidad de Toronto. “Sabíamos que el
tratamiento con rFVIIa controlaba la hemorragia, como se demostraba por el
reducido volumen de transfusiones de sangre necesarias. Ahora, a partir del sub-análisis,
observamos una cantidad menor de incidencias de complicaciones importantes, así
como de la dependencia de UCI en los pacientes que reciben rFVIIa. Estos
beneficios pueden contribuir potencialmente con una cantidad menor de muertes,
que constituye obviamente el objetivo fundamental de todos los profesionales que
trabajan en el control del traumatismo.”
Mads Krogsgaard Thomsen, científico principal del laboratorio que produce el
rFVIIa, manifestó que “este nuevo dato ha resaltado el impacto positivo del
rFVIIa en los resultados del paciente en los días y semanas posteriores al
traumatismo. El rFVIIa podría ofrecerle a los especialistas en cuidado crítico y
en traumatismo una nueva ventaja en su lucha por salvar vidas después de un
traumatismo. Ahora estamos siguiendo todas las etapas necesarias para obtener la
aprobación para rFVIIa en esta área tan necesaria”.
Resultados originales del estudio: reducción de la necesidad de transfusiones
Antes de este sub-análisis, el estudio demostró que los pacientes con
traumatismo cerrado que recibían rFVIIa:
• Experimentaban un mejor control de las hemorragias, medido por una reducción
importante en la necesidad de transfusiones de sangre; un promedio de 2,6
unidades de glóbulos rojos menos que en los pacientes que recibieron placebo.
• Había una probabilidad inferior al 56% de que necesitaran transfusiones
masivas de sangre de >20 unidades de glóbulos rojos.
MOF y ARDS son complicaciones comunes y a menudo fatales posteriores a un
traumatismo severo . MOF es la principal causa de muerte en los pacientes con
traumatismo que sobreviven durante siete días (61% de los casos de muerte) ,
mientras que ARDS incide en una mayor estancia en la UCI y el hospital y también
en un coste mayor de los cuidados requeridos.
La reducción en las transfusiones masivas es particularmente notable dado que la
necesidad de una mayor cantidad de transfusiones conduce a un riesgo superior de
MOF y ARDS.
Notas:
1) Información adicional del estudio:
Fundamento del sub-análisis:
El sub-análisis excluyó a los pacientes que fallecieron dentro de las 48 horas
ya que:
• No se pudo evaluar en estos pacientes la necesidad de transfusiones en 48
horas (límite del estudio); y
• No se pudo identificar con seguridad a los pacientes que podían haber
fallecido dentro de las 48 horas debido al fracaso de los controles actuales
(tales como la incapacidad para el control quirúrgico de la pérdida de sangre).
La exclusión de los pacientes que fallecieron dentro de las 48 horas consistía
en un análisis planificado previamente para el límite principal (reducción en la
necesidad de glóbulos rojos), pero no fue planificado previamente para los
límites secundarios de la eficacia.
Datos:
El sub-análisis excluyó los casos de mortalidad dentro de las 48 horas,
resultando en una población total y controlada de pacientes de 229 (117
pacientes con traumatismo contuso y 112 con traumatismo penetrante). Los datos
de 111 pacientes con traumatismo contuso estaban disponibles para el análisis de
eficacia:
• El 18% de los pacientes tratados con placebo experimentaron ARDS; el 11,4%
experimentó MOF; el 24,6% experimentó ARDS y/ o MOF. En el grupo del rFVIIa
estos porcentajes disminuyeron hasta 5,4%, 5,4% y 8,9%, respectivamente.
• Los pacientes tratados con rFVIIa requirieron menor índice de ventilación en
la UCI (expresado como días sin ventilación).
o De los primeros 30 días después del traumatismo, los pacientes que recibieron
placebo experimentaron un promedio de 14 días sin el soporte de la ventilación y
8 días sin el soporte de UCI. Para los pacientes que recibieron rFVIIa, estas
cifras aumentaron hasta 17 y 13 días, respectivamente.
• En el traumatismo contuso severo, las tasas de mortalidad entre los pacientes
dentro de los 30 días fueron inferiores en el grupo tratado con rFVIIa (7%
comparado con el 15% en el grupo de placebo). Esta tendencia también fue visible
en los pacientes con traumatismo penetrante tratados con rFVIIa (10% comparados
con el 18% en el grupo de placebo).
• Comparados con placebo, hubo una reducción importante en la necesidad de
suplemento de Plasma Congelado Fresco (PCF) y de plaquetas para los pacientes
tratados con rFVIIa.
En general, los resultados del estudio, presentado en el año 2004, demostraron
que cuando se usa en el traumatismo, rFVIIa no se asocia con un aumento de los
efectos secundarios graves, como ocurre en los acontecimientos tromboembólicos .
2) rFVIIa: una terapia única de gran potencial
El rFVIIa es un agente hemostático que promueve la coagulación directamente en
el lugar de la lesión del vaso.
El rFVIIa se ha utilizado con éxito para el tratamiento de las personas con
hemofilia con inhibidores desde 1995, cuando fue aprobada por primera vez. El
rFVIIa cuenta con su aprobación para esta indicación en Estados Unidos, Japón y
la Unión Europea (UE). En la UE, también se indica rFVIIa para el tratamiento de
los episodios de hemorragia o en la prevención de estos episodios de hemorragia
durante la cirugía o los procedimientos invasivos en las personas con
deficiencia congénita de FVII o con la trombastenia de Glanzmann con anticuerpos
a GPIIb-IIIa y/ o el antígeno leucocitario humano (HLA), y con rechazo pasado o
presente a las transfusiones de sangre.
El rFVIIa también es un tratamiento eficaz para limitar la hemorragia tras una
hemorragia intracerebral (HIC), la forma más mortal y menos tratable del
accidente cardiovascular y de los pacientes que se someten a los procedimientos
quirúrgicos intensivos. Se observaron datos prometedores en los estudios en este
marco con resultados positivos a partir del estudio clínico y reciente publicado
en el New England Journal of Medicine de febrero.
3) Traumatismo: un asunto global de salud que afecta principalmente a los
jóvenes
Traumatismo se define como la lesión en el cuerpo y se clasifica en dos grupos.
El traumatismo cerrado o contuso es una lesión interna en el cuerpo causada por
impactos sin penetración tales como los accidentes con vehículos y las caídas.
El traumatismo penetrante es la lesión causada por la penetración en el cuerpo
de objetos externos, la mayoría por apuñalamiento y disparos. El traumatismo
cerrado es responsable de aproximadamente el 80% de los casos de traumatismo en
el mundo occidental .
Internacionalmente, el traumatismo es un riesgo creciente para la salud. Para
2020, se estima que 8,4 millones de personas fallecerán como resultado de un
traumatismo .
El traumatismo es una causa principal de fallecimientos en todo el mundo,
particularmente entre los jóvenes. Casi la mitad de los cinco millones de
personas que fallecieron debido a un traumatismo el año pasado tenían entre 15 y
44 años3. En el año 2002, los accidentes de tráfico fueron
responsables de una cantidad similar de fallecimientos a la provocada por el
cáncer de pulmón, bronquios y tráquea (1.239.000)1.
Referencias:
1. El factor VII recombinante activado (rFVIIa, NovoSeven®) como Terapia para el
Control del Sangrado en pacientes traumáticos: un ensayo clínico randomizado,
controlado por placebo y doble-ciego presentado en la Asociación Americana para
la Cirugía Traumática en su reunión anual de septiembre de 2004.
2. Carrico CJ, Acad Emerg Med. 2002;9:621–26. Moore FA, J Trauma. 1996 Apr;40(4):501-10;
discussion 510-2
3. Peden M, The injury chart book: una descripción gráfica de la carga global de
heridas. Génova, World Health Organization, 2002.
4. Sauaia A, J Trauma 1995;38(2):185-93.
5. Treggiari MM, Crit Care Med 2004;32:327-331
6. Moore FA, J Trauma. 1996 Apr;40(4):501-10; discussion 510-2
7. Como et. Al, Grados de transfusión de sangre en el ciudado del trauma agudo,
Transfusión. 2004 Junio; 44(6):809-13
8. Sauaia A, J Trauma 1995;38(2):185-93.
9. Treggiari MM, Crit care Med 2004; 32:327-331.
10. Mayer, SA. et al. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral
hemorrhage. N Engl J Med. 2005 Feb 24;352(8):777-85.
11. George RL et al. J Trauma 2003;54:464-71
12. Murray CJL, Lopez AD. Lancet 1997;349:1498-04
Fuente: Laboratorio Novo Nordisk. Nota de Prensa