Año IX, N° 148, Noviembre 2008
Introducción y objetivos
En el ámbito de la emergentología es frecuente recibir pacientes con sospecha de
intoxicación por drogas. Estos pacientes conforman un grupo de alto riesgo que
consume recursos y requiere diagnóstico y tratamiento rápidos. En los casos de
autointoxicación, las drogas empleadas son variadas y su identificación,
dificultosa. Las benzodiazepinas son las empleadas con más frecuencia. El coma
inducido por drogas puede asociarse con morbilidad significativa y cuadros como
neumonía aspirativa, hipertensión, rabdomiólisis e hipoxia cerebral. El
flumazenil es un antagonista de los efectos centrales de las benzodiazepinas.
Tiene elevada afinidad por los receptores benzodiazepínicos cerebrales sobre los
cuales ejerce antagonismo competitivo significativo. La respuesta inmediata al
flumazenil confirma la intoxicación por benzodiazepinas y permite entrevistar al
paciente para obtener información más completa sobre las drogas ingeridas.
Además, puede permitir la aplicación de intervenciones diagnósticas más
costo-eficaces. El flumazenil puede causar complicaciones significativas como
convulsiones, en especial en caso de ingesta de antidepresivos heterocíclicos o
de consumo crónico de benzodiazepinas. Asimismo, pueden observarse arritmias
difíciles de revertir e, incluso, la muerte del paciente. Esto resulta de la
reversión del efecto depresor de las benzodiazepinas sobre el sistema simpático.
Otros efectos adversos incluyen los escalofríos, las náuseas, los vómitos, la
ansiedad, la agitación y la aspiración del vómito en pacientes con compromiso de
la conciencia. Otro inconveniente relacionado con el flumazenil es la aparición
de un síndrome de abstinencia a benzodiazepinas, en especial en los pacientes
que las consumen crónicamente. Debido a que la vida media de la droga es menor
de 1 hora, puede reaparecer la sedación. Como la intoxicación por
benzodiazepinas en general es bien tolerada, el uso de flumazenil es
cuestionado. Algunos médicos sugirieron que la droga debe emplearse como
herramienta diagnóstica y terapéutica en pacientes somnolientos o con depresión
del sensorio que, se sospecha, presentan intoxicación por drogas. La presente
revisión sistemática se realizó para evaluar la efectividad y seguridad de la
administración de flumazenil en pacientes en coma en los cuales se sospecha
intoxicación por drogas.
Métodos
Se incluyeron 7 estudios a doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo
de los cuales participaron pacientes con trastornos del estado mental en los
cuales se sospechaba intoxicación por drogas. Todos fueron tratados con
flumazenil por vía intravenosa o placebo. La calidad metodológica de los datos
fue evaluada en forma independiente por 2 investigadores. Las determinaciones
principales de los resultados incluyeron la mejoría del nivel de conciencia
dentro de los 5 minutos de administrada la droga, que se evaluó mediante la
escala de coma de Glasgow. También se validó la aparición de efectos adversos.
Resultados
De acuerdo con los resultados generales, el beneficio relativo de la
administración de flumazenil fue significativo en comparación con lo observado
tras el suministro de placebo en términos de recuperación de la conciencia. No
se observó una heterogeneidad significativa entre los resultados de los
diferentes estudios. La mejoría del puntaje de Glasgow relacionada con la
administración de flumazenil fue marcada. En la mayoría de los estudios se
informó un beneficio significativo tras la administración del fármaco. En un
estudio no se obtuvieron estos resultados, y podría deberse a que la cantidad de
participantes fue reducida. La escala de Glasgow se aplicó transcurridos 5 a 15
minutos de la recuperación de la conciencia. De acuerdo con los resultados
generales, el puntaje aumentó significativamente en todos los pacientes tratados
con flumazenil en comparación con los que recibieron placebo. En un estudio se
informó la aparición de convulsiones en un paciente tratado con 3 mg de
flumazenil; el cuadro revirtió al administrar diazepam y fenitoína. La
convulsión se habría presentado debido a la anoxia cerebral y la intoxicación
con propoxifeno, una droga que induce convulsiones. No se registraron muertes
relacionadas con el tratamiento. En general, el riesgo de efectos adversos leves
fue significativamente elevado entre los pacientes tratados con flumazenil. Se
observó aumento sustancial del riesgo de ansiedad al administrar la droga. El
riesgo de aparición de vómitos también aumentó, aunque no fue significativo en
comparación con el grupo de referencia. El riesgo de presentar otro efecto
adverso fue significativamente elevado entre los pacientes tratados con
flumazenil.
Discusión
De acuerdo con los resultados del presente estudio, el flumazenil fue más eficaz
que el placebo en términos de reversión del coma dentro de los 5 a 15 minutos de
su administración. El beneficio relativo de los pacientes que mejoraron y del
puntaje de la escala de Glasgow fue estadísticamente significativo. El riesgo de
presentar un efecto adverso grave, como convulsiones, fue superior al
administrar flumazenil en comparación con placebo; no obstante, este resultado
no fue estadísticamente significativo y sólo se verificó en 1 paciente. En
conclusión, el flumazenil sería eficaz para revertir el coma en pacientes con
intoxicación por drogas; no obstante, la importancia clínica es difícil de
determinar. Los datos disponibles no son suficientes para apoyar el uso
rutinario de la droga en los servicios de emergentología. Entre las
contraindicaciones relativas de la administración de flumazenil se incluye la
sospecha de sobredosis de diferentes drogas que pueden causar convulsiones y el
empleo crónico de benzodiazepinas. Son necesarios estudios adicionales para
evaluar si el flumazenil disminuye la cantidad de intervenciones diagnósticas y
terapéuticas en los casos de sobredosis y modifica los resultados clínicos.