Año VII, N° 119, Junio 2006
El síndrome metabólico representa una agrupación de factores de riesgo que
confiere mayor probabilidad de aparición de diabetes y de eventos
cardiovasculares. Sin embargo, no todos los parámetros parecen tener el mismo
valor pronóstico
El síndrome metabólico (SM) es la combinación de factores de riesgo que
interactúan y que indican que un individuo presenta más probabilidad de
presentar diabetes y enfermedad cardiovascular. Las definiciones de SM varían;
por ejemplo para la Organización Mundial de la Salud y para el Colegio Americano
de Endocrinología es necesaria la presencia de resistencia a la insulina
mientras que el Adult Treatment Panel (ATP) of the National Cholesterol
Education Program (NCEP) considera SM en presencia de 3 de los siguientes
criterios: obesidad central; hiperglucemia; hipertrigliceridemia o descenso de
los niveles de colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (c-HDL).
Si bien, señala el doctor Rosenson del Cardiology Center de Chicago, las
definiciones que incluyen parámetros de resistencia a la insulina son más
específicas para identificar sujetos con mayor riesgo de presentar diabetes tipo
2, todas son igualmente útiles en la valoración del riesgo cardiovascular.
Aún así, la consideración de los componentes principales del SM en combinación
con los niveles del inhibidor 1 del activador del plasminógeno (PAI)-I no
representa más del 50% del riesgo cardiovascular asociado con el síndrome. En
esta revisión se discute la utilidad de otros marcadores en la valoración
pronóstica de pacientes con SM.
Lípidos y lipoproteínas
Los dos criterios lipídicos principales en la definición de SM son la
hipertrigliceridemia y el descenso de la concentración de c-HDL. Empero, las
anormalidades en subclases de lipoproteínas también son importantes en términos
de riesgo cardiovascular y abordaje terapéutico.
En pacientes con resistencia a la insulina hay aumento de los niveles de grandes
partículas de lipoproteínas de muy baja densidad, incremento de partículas de
baja densidad (LDL) pequeñas sin colesterol y baja concentración de partículas
grandes ricas en colesterol. En el Framingham Offspring Study, el mayor número
de factores metabólicos de riesgo se asoció con mayor concentración de
partículas LDL pequeñas y con menor cantidad de partículas LDL de gran tamaño.
El número de moléculas LDL se asocia más fuertemente que el colesterol de LDL
con arteriosclerosis coronaria y con eventos cardíacos. Por su parte, en el
Women’s Health Study, el número de partículas LDL se asoció con 4,17 veces más
riesgo de eventos cardiovasculares en el modelo de variables múltiples que
incluyó variables lipídicas y no lipídicas.
En pacientes con SM, el número de LDL es una medición particularmente
importante. Por ejemplo, en el Framingham Offspring Study, el 73% de los
pacientes con SM y concentración de colesterol de LDL por debajo de 100 mg/dl
presentaba elevación en el número de partículas LDL (por encima del percentilo
20). Debido a que las LDL pequeñas llevan menos colesterol que las partículas
grandes, los niveles de colesterol de LDL no reflejan con precisión la cantidad
de partículas LDL de diverso tamaño, un hecho de especial importancia,
fundamentalmente en enfermos con resistencia a la insulina. Es por ello que, en
opinión del autor, esta medición tiene mayor utilidad en la evaluación del
riesgo cardiovascular en enfermos con SM.
Marcadores de inflamación
La inflamación vascular es un proceso central en la inestabilidad de las placas
de ateroma. Las células adiposas liberan factor de necrosis tumoral alfa (TNF) e
interleuquina (IL) 1-beta que estimulan la síntesis hepática de proteína C
reactiva (PCr). La unión del TNF-alfa al receptor 2 (TNF-R2) ejerce un doble
efecto sobre la resistencia a la insulina a través de la inhibición de la
captación celular de glucosa y la fosforilación del receptor de insulina. Se ha
visto que la dislipoproteinemia del SM se correlaciona más con aumento de los
niveles del TNF-R2 que con la concentración de IL-6 o de PCr.
Por su parte, se comprobó que la incidencia de diabetes de reciente inicio en
mujeres es mayor en aquellas con los niveles más altos de PCr, de IL-6 y de TNF-R2.
Por su parte, varios estudios prospectivos revelaron que cuanto mayor el número
de factores definitorios del SM, mayor el nivel de PCr y mayor la frecuencia de
diabetes y eventos cardiovasculares. Más aún, los niveles altos de PCr
identifican pacientes diabéticos con riesgo particularmente alto de sufrir
eventos cardiovasculares.
La adiponectina participa en la regulación de la sensibilidad a la insulina, en
la oxidación de lípidos y en la inhibición de la activación del factor NF-kB con
lo cual desciende la concentración de TNF-alfa; IL-6 y PCr. La concentración
alta de adiponectina se asocia con menos riesgo de diabetes y de infarto de
miocardio.
Anormalidades en el sistema de la hemostasia
La más cercana al SM es la elevación de los niveles circulantes de PAI-I.
También debe considerarse la elevación del fibrinógeno y de los factores de la
coagulación dependientes de la vitamina K. Se vio que los niveles altos de
fibrinógeno se relacionan con el índice de masa corporal mientras que los
factores de la coagulación se asocian con la glucemia en ayunas y posprandial y
con la concentración de triglicéridos. La variabilidad en las mediciones de
PAI-I limita, sin embargo, su utilidad clínica.
Conclusiones
En pacientes con SM, el número de partículas LDL y la concentración de PCr son
variables pronósticas de gran valor. La primera de ellas predice con gran
utilidad eventos cardiovasculares, más aún en sujetos con SM. Además, esta
variable permite adoptar mejores estrategias terapéuticas. Aunque se ha
discutido mucho al respecto, el tamaño de las partículas LDL es un parámetro
predictivo débil y no significativo de eventos cardiovasculares en modelos que
incluyen el número de partículas LDL.
Si bien los estudios que evaluaron al TNF-R2 soluble y a la adiponectina son
limitados, estos marcadores requieren ser mejor investigados ya que participan
en el síndrome de resistencia a la insulina.