LOS CORTICOIDES NO ALTERAN EL UMBRAL DE FRACTURA VERTEBRAL

Selby, PL; Halsey, JP; Adams, KRH; Klimiuk, P; Knight, SM; Pal, B; Stewart, IM y Swinson, DR
Journal of Bone & Mineral Research, Volume 15, Number 5, 2000

Introducción

-Recientes estudios sugieren que las fracturas osteoporóticas pueden ocurrir con el doble de frecuencia en pacientes que reciben corticoides en relación a los que no lo reciben. 
-Se sabe que los pacientes que reciben corticoides pueden sufrir pérdida ósea, pero algunos autores han sugerido que el tratamiento con corticoides también pueden incrementar el riesgo de fractura mediante la alteración de la calidad ósea. 
-Luengo y colaboradores mostraron que en los pacientes que recibían corticoides por asma, la masa ósea asociada con fracturas fue mayor que aquellos pacientes que tenían fractura vertebral como resultado de una osteoporosis idiopática. 
-Peel y colaboradores sugirieron, por un estudio en pacientes con artritis reumatoidea, que el desvío de la relación esperada entre la masa ósea y la fracturas podría indicar una alteración en la calidad ósea. En este caso no es posible disecar los efectos separados de los corticoides por sí mismos y los de la enfermedad reumatoidea subyacente sobre la masa ósea y la fracturas.

Objetivo
-Evaluar el efecto de los corticoides sobre las fracturas, y su relación con la densidad ósea, en pacientes que reciben corticoides por una variedad de diferentes causas. 

Materiales y métodos 
-Bases de datos radiológicas de seis centros del noroeste de Inglaterra. 
-Se incluyeron aquellos pacientes sucesivos de quienes se realizó medición de la masa ósea y radiografías toracolumbares de perfil.
-Aquellos que habían recibido previamente corticoides y aquellos que lo estaban recibiendo actualmente por menos de 6 meses no fueron elegibles para el estudio, así como tampoco los pacientes que ya estaban recibiendo bisfosfonatos o tratamiento hormonal de reemplazo. 
-Se midió la densidad mineral ósea en el raquis lumbar y fémur proximal por los siguientes equipos: 
En tres de los centros el equipo empleado fue Lunar y en dos fue Hologic; los restantes centros tuvieron equipos de ambas marcas. 
-La presencia de fractura vertebral se basó en los informes de las radiografías laterales de columna. 
-Los criterios para el diagnóstico de fractura fueron aquellos que generalmente son aplicados en la práctica clínica en el Reino Unido. 

Resultados 
En total hubo 452 pacientes elegibles.
-391 de los 452 (87%) eran mujeres, 82 (18%) de los pacientes estaban actualmente recibiendo más de 5 mg de corticoides diarios y lo habían recibido por al menos los 6 meses precedentes. 

Los corticoides fueron indicados por:
-enfermedades respiratorias en 20% de los casos 
-enfermedad reumática en 54% 
-polimialgia reumática en 20% 
-enfermedades neurológicas en 9%
-enfermedades de la piel en 7% 

-La dosis media de corticoides fue de 7,5 mg de prednisona o su equivalente por día y la duración media de su uso fue de 5 años (rango: 0,5-34 años). 
-Se detectó fracturas en 43 de los 82 pacientes en tratamiento esteroide comparado con 130 de los 370 que no habían recibido esteroides(50% vs 35%; p= 0,0035). 
-De los 43 pacientes que estában en tratamiento con esteroides y sufrieron fracturas, 16 (37%) tenían múltiples fracturas. Éstas estuvieron presentes en sólo 20 de los 130 pacientes que no habían recibido esteroides y que habían sufrido fracturas (15%; p= 0,0042). 
-Cuando la masa ósea fue expresada como T-score, la diferencia entre los sexos desapareció. Para las mujeres, la media de T- score fue de -2,93  en aquellas que no estaban recibiendo corticoides y de -2,4 en aquellas que estaban recibiendo esteroides. Para los hombres, los valores correspondientes fueron -2,49 y -2,0. Aplicando el análisis de varianza de 2 vías a estos resultados, no se evidenció ningún efecto significativo de los esteroides o del sexo sobre la masa ósea y ninguna interacción entre el uso de esteroides y el sexo. 
-La curva sigmoidea sugiere que ambos grupos de pacientes tienen una distribución normal de masa ósea en los pacientes con fracturas. Así, el punto al cual ocurrió el 50% de fracturas representa la densidad ósea media asociada con fracturas. Esto ocurre a un T-Score de -2,65 (Intervalo de confianza: -2.66 a -2.65) en pacientes que no habían recibido corticoides comparado con -2,74 ( IC: -2.77 a -2.7) en aquellos que sí lo recibieron.
Como estos intervalos de confianza no se superponen, se puede ver que la densidad media asociada con fracturas es significativamente diferente entre aquellos que recibieron esteroides y aquellos que no lo hicieron. 
-Los resultados obtenidos con mujeres analizadas separadamente no difieren significativamente de aquellos obtenidos en la población total. La densidad mineral ósea media asociada con fracturas fue de -2,68 (- 2,69 a -2,67) para aquellas mujeres que no recibieron esteroides y de -2,84 (-2,87 a -2,8) en mujeres en tratamiento esteroide. Aunque estas diferencias son estadísticamente significativas, la magnitud de la diferencia es tal que es improbable que tenga alguna relevancia clínica. 

Discusión 
-Estos resultados sugieren que la distribución de densidad ósea en pacientes con fracturas es muy similar ya sea que ellos hayan recibido o no tratamiento con corticoides. 
-Difieren de aquellos previamente reportados, sugiriendo un cambio en el umbral de fractura en pacientes en corticoterapia. Estos datos sugerirían que los pacientes que reciben corticoides tienen un umbral de densidad mineral ósea para fracturas similar a aquellos con osteoporosis para otros razones. 
-Ningún estudio que se enfoque en buscar los efecto de los corticoides sobre el hueso es capaz de realmente tomar en cuenta el efecto de la enfermedad subyacente. 
-Todos estas observaciones nos dicen que, en los pacientes que son referidos para valoración de posible osteoporosis basados en la terapéutica de corticoides no son ni más ni menos osteoporóticos que aquellos pacientes derivados para evaluación de posible osteoporosis por otras causas. 
-A pesar de la masa ósea similar observada en pacientes con y sin corticoides y la similar relación entre la masa ósea con fracturas, en los dos grupos hubo más fracturas aparentes en pacientes con corticoides. Además, la diátesis a fractura fue peor en pacientes en corticoides así como una mayor proporción de pacientes con fracturas múltiples. A primera vista esto parece una paradoja ya que si los corticoides causaron un incremento del riesgo de fracturas por un efecto independiente de la densidad, hubieramos esperado que la fracturas fueran vistas con densidad ósea mayor con los esteroides, como fue reportado por Luengo. Ya que no es este el caso, es difícil atribuir estas fracturas a cambios en la calidad ósea, que han sido descritas en corticoideoterapia. 
-Cada vez existe mayor evidencia que sugiere que el alto recambio óseo, particularmente asociado con hiperparatiroidismo secundario, está asociado con un incremento en el riesgo de fracturas. En el momento de introducción de la corticoideoterapia es que existe tal período de alta remodelación ósea, el cual puede estar asociado con hiperparatiroidismo secundario. 
-El mayor número de fracturas vistas en pacientes con corticoides, por tanto, puede no reflejar sólo el actual estado de masa ósea sino la severidad del hiperparatiroidismo secundario e incremento en la pérdida ósea inmediatamente luego de la instauración de la terapéutica

Comentario:
-Si el uso de corticoides tuviera un efecto sobre el riesgo de fractura independientemente de los efectos sobre la densidad ósea, este tendría importantes implicancias para la identificación de pacientes que reciben corticoides los cuales podrían beneficiarse con la terapéutica antirresortiva ósea. Ya que muchos de estos pacientes no entran dentros de los criterios de tratamiento, actualmente basados solamente en la medición de la masa ósea y no en la calidad ósea, se subdiagnosticaría su mayor riesgo de fractura.