FLUORACIÓN DE AGUA DE LA COMUNIDAD, DENSIDAD MINERAL ÓSEA Y FRACTURAS: ESTUDIO PROSPECTIVO DE SU EFECTO EN MUJERES ANCIANAS
Phipps, KR; Orwoll, ES; Mason, JD; Cauley, JA
BMJ 2000; 321: 860-4

Introducción 
Aproximadamente 300 millones de personas están expuestas al agua fluorada, incluyendo 5,5 millones en el Reino Unido y 144 millones en los Estados Unidos. 
El beneficio de la fluoración en la prevención de caries dental ha sido enormemente sustanciada, pero el efecto de la fluoración sobre la densidad mineral ósea y las tasas de fractura es aún inconsistente. 
Objetivos:
Determinar a nivel individual, si las mujeres ancianas con larga exposición al agua fluorada tienen diferentes masa ósea y tasas de fractura comparadas con la mujeres sin exposición. 

Población y Métodos 
-Este estudio fue auxiliar del estudio de las fracturas osteoporóticas, un estudio multicéntrico de factores de riesgo para osteoporosis y fracturas. Durante 1986-8 se reclutó 9704 mujeres blancas de 65 ó más años en Portland, Oregon;Minneapolis, Minnesota; Baltimore, Maryland y el valle Mongahela, Pennsylvania. Se excluyeron las las mujeres que eran incapaces de caminar sin asistencia y aquellas con reemplazo de cadera bilateral. 
-La exposición al agua fluorada fue evaluada mediante un cuestionario sobre la historia de residencia, dirección, años que vivieron allí, tipo de provisión de agua, para cada una de sus residencias desde 1950 a 1994. Se utilizaron mapas de sistemas hídricos y los censos de fluoración para relacionar los domicilios con el estado de fluoración de agua. 
-Para cada año, las mujeres fueron codificadas como expuestas, expuestas o exposición desconocida. El cuestionario fue completado por 7129 mujeres. El índice de confiabilidad estadística en cuanto a la exposición al flúor fue de 0,94. 
-La medición de la densidad mineral ósea del radio distal, radio proximal y calcáneo por absorciometría de fotón único (Osteoanalyser®). La densidad mineral ósea de la columna lumbar y el fémur proximal fueron medidas por DEXA (Hologic®). 
-A través de un cuestionario fue obtenida la información sobre historia médica, drogas y suplementos, calcio dietario, historia reproductiva, menopausia, consumo de alcohol, ejercicio, caminatas, el tiempo de permanencia sentada o acostada, tabaquismo, ingesta de cafeína, historia de fracturas. 
-Se midió el peso y la altura. 
-Cada 4 meses se investigó si había ocurrido alguna fractura (fractura incidental)por traumas mínimos. Si ocurrió una fractura, se obtuvo una copia del informe radiográfico. Se registró un seguimiento de 7 años. 
-Para evaluar fracturas incidentales vertebrales se obtuvieron radiografías de perfil de la columna dorsal y lumbar en la primera visita clínica. Se repitió las radiografías en 7238 mujeres (promedio de seguimiento hasta 4 años).
-Para evaluar el efecto de la exposición prolongada al flúor se estratificó los datos en: ninguna exposición durante los años 1971-1990 (n = 2563), comparadas con las mujeres con exposición continua (n = 3218) y las mujeres con exposición mixta (n = 1348). 

Resultados 
Densidad mineral ósea 
Comparadas con las mujeres sin exposición, las mujeres con exposición continua tuvieron significativamente mayor densidad mineral ósea de la columna lumbar, cuello femoral y trocánter pero significativamente menor densidad del radio. 
Las mujeres con exposición mixta tendieron a tener valores de densidad ósea entre los de los otros dos grupos. 
Tabla 1
-Análisis multivariable de la Densidad Mineral Ósea (g/cm2), según exposición al agua fluorada entre1971-1990 (ajustado por edad, peso, educación, fuerza en rodilla/ puño, menopausia quirúrgica, ingesta de calcio, ingesta de alcohol, uso actual de estrógenos, uso actual de tiazidas, DBT no insulinodependiente, uso actual de hormonas tiroideas, ejercicio y tabaquismo)- Por motivo de espacio se omitió colocar el rango de valores.

Fracturas incidentales 
23% de las mujeres sufrieron por lo menos una fractura no vertebral durante la observación. Las mujeres con exposición continua tuvieron menos fracturas de columna, caderas y del húmero pero más de la muñeca que las mujeres sin exposición. 
Luego de ajustar por factores confundidores potenciales, las mujeres con exposición continua tuvieron una reducción en el riesgo de fractura de cadera del 31% (p = 0,0 28) y una reducción en el riesgo de fractura vertebral de 27% (p = 0,0 33). 
Hubo una tendencia hacia menos frecuencia de fracturas del húmero (p = 0,3 87) y más fracturas de la muñeca (p = 0,0 51), pero las diferencias no fueron significativas. 
El riesgo de fractura en las mujeres con exposición mixta no difirieron de las mujeres sin exposición. 


-Tabla 2. Análisis multivariable Riesgo Relativo de Incidente de Fractura, ajustada según exposición al agua fluorada entre1971-1990
(ajustado por edad, peso, educación, fuerza en rodilla/ puño, menopausia quirúrgica, ingesta de calcio, ingesta de alcohol, uso actual de estrógenos, uso actual de tiazidas, DBT no insulinodependiente, uso actual de hormonas tiroideas, ejercicio y tabaquismo)

Discusión 
- Este es el primer estudio prospectivo con un poder adecuado para examinar al riesgo de fracturas específicas asociadas con el flúor sobre una base individual más que comunitaria.
-Varios estudios transversales ecológicos han encontrado que las tasas de fractura de cadera son mayores en las comunidades con agua corriente fluorada comparadas con las comunidades sin fluoración. Estos estudios, sin embargo, no han controlado por varias importantes variables confundidoras asociadas con las tasas de fractura incluyendo el uso de estrógenos, el tabaquismo y el peso corporal. 
-La exposición a la fluoración fue asociada con un incremento en la masa ósea en la columna lumbar y fémur proximal y una ligera disminución en el riesgo de fracturas de cadera y vertebrales. También se encontró que las mujeres con exposición prolongada al agua fluorada tenían una disminución en la densidad mineral ósea del radio. 
Las mujeres con exposición mixta tendieron a tener un valor de riesgo de fractura entre el de las mujeres sin exposición y aquellas con exposición continua, especialmente en la cadera y muñeca. . 
-Estos hallazgos son consistentes con los resultados de recientes estudios: En un estudio de 3222 mujeres Kroger y colaboradores encontraron mayor densidad mineral ósea de la columna lumbar (2,7%) y cuello femoral (1,1%) entre las mujeres posmenopáusicas expuestas a la fluoración por por lo menos 10 años. Hillier y colaboradores, sin embargo, no encontraron asociación entre la fluoración y el riesgo de fractura de cadera en un estudio con control de caso de hombres y mujeres de 50 y más años de edad (relación odd 1, intervalo de confianza del 95% de 0,7 a 1,5). 
-Los adultos que viven en zonas de agua no fluoradas tiene una ingesta de flúor promedio de 0,88 a 2,2 mg /día comparados con 1,58-6,6 mg /día para adultos en áreas fluoradas. La concentración plasmática de flúor de la gente en áreas fluoradas es habitualmente entre 0,7-2,4 µmol/l. En concentraciones tan bajas como 1 µmol/l, se demostró que incrementa la proliferación de las células óseas. 
-Si la fluoración reduce el riesgo de fractura de cadera puede ser uno de los métodos con mejor relación costo-efectividad para reducir la incidencia de fracturas relacionadas a osteoporosis. 
-Además, se concluye que la medida de salud pública de la fluoración del agua, para la prevención de caries dental parece ser segura