Año IX, N° 142, Mayo 2008
Introducción
El tratamiento con rabeprazol, levofloxacina y tinidazol por 4 días se asocia
con una tasa de erradicación de H. pylori muy elevada, similar a la obtenida
cuando se aplica el mismo régimen por 7 días.
La erradicación de la infección por Helicobacter pylori suele obtenerse por
medio de terapias triples que combinan un inhibidor de la bomba de protones (IBP)
con claritromicina y amoxicilina o metronidazol. Este régimen, administrado por
1 o 2 semanas, constituye el tratamiento de primera elección sugerido por
asociaciones médicas europeas, norteamericanas y asiáticas. En distintos ensayos
clínicos se han obtenido con este esquema tasas de erradicación superiores al
80%, aunque los estudios realizados en la práctica clínica indican tasas
promedio del 70%. Esta diferencia podría deberse a la aparición progresiva de
cepas resistentes de H. pylori y a la menor adherencia al tratamiento en un
entorno menos controlado que el de un ensayo clínico. En estudios más recientes,
las terapias triples que incluyen rabeprazol y levofloxacina han arrojado
resultados notables en términos de erradicación y tolerabilidad, tanto en
pacientes nunca antes tratados como en aquellos con resistencia a otros
regímenes. Se han hecho intentos de acortar la duración del tratamiento a 4 días
de forma de incrementar la adherencia al tratamiento y reducir los costos.
Aunque estos regímenes han arrojado tasas de curación similares al tratamiento
estándar de 7 días, estos esquemas cortos han sido ensayados únicamente como
terapia de segunda o tercera elección. Los autores llevaron a cabo un estudio
para evaluar la eficacia de un régimen de 4 días o 7 días con rabeprazol,
levofloxacina y tinidazol en la erradicación de H. pylori.
Métodos
El estudio incluyó a 169 pacientes infectados por H. pylori, que presentaban
síntomas de dispepsia y no habían recibido ningún tratamiento de erradicación.
Los participantes fueron asignados aleatoriamente a recibir terapia triple con
20 mg de rabeprazol 2 veces al día, 500 mg de levofloxacina 2 veces al día y 500
mg de tinidazol 2 veces al día durante 4 días (RLT-4, n = 85) o durante 7 días (RLT-7,
n = 84). Los pacientes con evidencia endoscópica de úlcera péptica recibieron
rabeprazol durante 4 a 6 semanas adicionales. Se indicó a los participantes que
ingirieran los fármacos 2 veces al día, luego del desayuno y luego de la cena, y
se les proveyó un número telefónico para que realizaran consultas e informaran
cualquier efecto adverso durante el tratamiento. Los pacientes sin úlcera
péptica fueron sometidos a la prueba de la urea radiactiva al menos 4 semanas
después de finalizada la terapia de erradicación.
Resultados
La distribución por edad, sexo, prevalencia de tratamientos concomitantes,
tabaquismo y presencia de úlcera péptica fue similar en ambos grupos. Las tasas
de erradicación de H. pylori estimadas con el análisis de intención de tratar
fueron del 94% para el régimen RLT-4 y del 95% para el RLT-7. Las tasas según el
análisis por protocolo fueron del 95% y el 96%, respectivamente, sin diferencia
estadísticamente significativa entre los tratamientos. En conjunto, informaron
efectos adversos 54 pacientes (21%), 19 de los cuales (54%) los calificaron como
leves. La tasa de efectos adversos fue significativamente menor en el grupo
tratado con el régimen RLT-4 (29% vs. 13%). Los efectos adversos más frecuentes
fueron alteración del gusto, diarrea, náuseas, distensión abdominal, cefaleas y
dolor epigástrico. Un paciente asignado a RLT-7 presentó tendinitis y abandonó
el tratamiento. Ningún otro participante presentó efectos adversos graves.
Discusión
La principal razón que ha llevado a los investigadores a diseñar terapias de
erradicación de H. pylori más breves es que el acortamiento del tratamiento
puede incrementar la adherencia al tratamiento, reducir los efectos secundarios
y disminuir los costos. El presente estudio demuestra que los regímenes RLT-4 y
RLT-7 permiten alcanzar tasas de erradicación de H. pylori superiores al 90% de
acuerdo con el análisis de intención de tratar. De hecho, las tasas de curación
logradas según ese análisis y según el análisis por protocolo fueron mayores que
las observadas en otros estudios realizados en la práctica clínica con terapia
triple estándar. Los resultados favorables obtenidos en este estudio podrían
deberse a varios factores. En primer lugar, se utilizó rabeprazol, el cual al
poseer un comienzo de acción más rápido que otros IBP resulta más adecuado para
los tratamientos breves. Además, el metabolismo del rabeprazol es menos
dependiente de la actividad del citocromo P-450, lo cual reducir la posibilidad
de interacciones farmacológicas en comparación con otros IBP. Este aspecto no es
menor si se tiene en cuenta que el estudio se realizó en un ámbito clínico en el
que cerca de la mitad de los pacientes estaban recibiendo otros medicamentos. En
segundo lugar, se utilizó levofloxacina dado que este antibiótico suele ser bien
tolerado y la resistencia primaria y secundaria es menor que la de la
claritromicina. El número de pacientes que abandonaron el tratamiento fue muy
bajo en ambos grupos, lo cual podría deberse, al menos en parte, a que se los
orientó cuidadosamente antes de la terapia y se les ofreció un contacto
telefónico para consultas y ayuda médica. Este estudio, concluyen sus autores,
indica que el régimen RLT-4 se asocia con elevada tasa de erradicación de H.
pylori, similar a la obtenida con el régimen RLT-7. Estos resultados deben ser
confirmados por estudios que incluyan mayor número de pacientes, y ambos
regímenes deben ser evaluados en enfermos con resistencia al tratamiento
primario.