Año VIII, N° 133, Agosto 2007
La respuesta al rabeprazol tiene alta sensibilidad pero baja
especificidad para el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico,
aunque los resultados negativos permiten excluir correctamente la enfermedad en
2 tercios de los casos.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es uno de los trastornos más
frecuentemente observados por los médicos de atención primaria. Los inhibidores
de la bomba de protones (IBP) son potentes supresores de la secreción ácida
gástrica y constituyen la base del tratamiento de esta enfermedad. En la
práctica clínica, muchos médicos consideran que el alivio rápido de los síntomas
luego de un tratamiento breve con IBP es un marcador valioso para el diagnóstico
de ERGE. Esto constituye la base de las denominadas pruebas de IBP, explican los
autores. Sin embargo, los resultados informados en la
literatura han sido contradictorios. El rabeprazol es un IBP desarrollado
recientemente, con propiedades farmacológicas específicas y control más eficaz
de la acidez en los primeros días de tratamiento. Los expertos franceses
decidieron analizar el valor diagnóstico de la prueba con rabeprazol en
pacientes atendidos por síntomas posiblemente asociados con reflujo
gastroesofágico.
Métodos
Para mantener el carácter doble ciego del estudio, cada paciente fue examinado
por un médico investigador (clínico) y un médico de derivación
(gastroenterólogo). Los investigadores reclutaron pacientes que reunieran los
siguientes requisitos: a) presencia de síntomas gastrointestinales o
extra-gastrointestinales que sugirieran reflujo, b) aparición de un síntoma en
particular al menos 2 veces en los últimos 3 días, c) ausencia de antecedentes
de esofagitis, d) ausencia de tratamiento antirreflujo previo con IBP,
antagonistas H2 o cisapride. Entre 4 y 10 días después, los pacientes fueron
examinados por un gastroenterólogo y se les realizó endoscopía. Inmediatamente
después se llevó a cabo monitoreo de pH esofágico de 24 horas. Los pacientes que
reunían los criterios de inclusión y no presentaban criterios de exclusión
fueron asignados aleatoriamente a recibir 20 mg de rabeprazol o placebo en
ayunas y antes de la cena durante 1 semana. Los participantes fueron nuevamente
atendidos por el clínico cuando completaron el tratamiento. El investigador
desconocía los resultados de la endoscopía y el monitoreo de pH. Los
participantes completaron un cuestionario acerca de los cambios en sus síntomas,
calificándolos como “mejor”, “prácticamente igual” o “peor”. A los que
manifestaron mejoría se les pidió que calificaran el cambio en una escala de 7
puntos. De acuerdo con estos resultados, el investigador clasificó a cada
paciente como “con reflujo” o “sin reflujo”. La misma clasificación se hizo
posteriormente a partir de los resultados de la endoscopía y el monitoreo de pH.
Se consideró que existía reflujo cuando la exposición a un pH inferior a 4 era
mayor al 4,2% del tiempo de monitoreo, o existía una asociación significativa
entre síntomas y episodios de reflujo, o se detectaban lesiones mucosas en la
endoscopía.
Resultados
Se asignaron aleatoriamente a tratamiento 72 pacientes (39 a placebo, 33 a
rabeprazol), que fueron incluidos en el análisis de intención de tratar. Dado
que 14 pacientes se desviaron por protocolo, en el análisis por protocolo se
incluyeron finalmente 58 participantes (de los cuales 33 formaban parte del
grupo placebo). Al inicio del estudio no había diferencias entre los grupos de
tratamiento en la distribución de síntomas. Cerca de un tercio de los pacientes
tenían esofagitis, que en el 90% de los casos no era grave. Ningún paciente
tenía estenosis o úlcera según la endoscopía. La adherencia al tratamiento fue
buena en ambos grupos. Los resultados obtenidos en el análisis de intención de
tratar y por protocolo fueron similares, por lo que sólo se informan los
primeros. Fallas técnicas en el monitoreo de pH no permitieron clasificar a 6
pacientes. De los 66 casos restantes, se consideró que existía ERGE en 43 casos
(18 asignados a rabeprazol) y que no había ERGE en 23 (11 asignados a rabeprazol).
Entre los pacientes con ERGE, la prueba de rabeprazol fue positiva en 15 de los
18 pacientes tratados con el fármaco y la prueba con placebo fue positiva en 10
de los 25 participantes de ese grupo (sensibilidad 83,3% y 40,0%,
respectivamente). Entre los pacientes clasificados como libres de ERGE, la
prueba de rabeprazol fue negativa en 5 de los 11 pacientes que recibieron el
fármaco y la prueba con placebo fue negativa en 8 de los 12 participantes de ese
grupo (especificidad 45,5% y 66,7%, respectivamente). Los valores predictivos
positivo y negativo para la prueba de rabeprazol fueron 71,4% y 62,5%,
respectivamente, y para la prueba con placebo fueron 71,4% y 34,8%,
respectivamente.
Discusión
Los resultados de este estudio indican que la prueba con rabeprazol tiene alta
sensibilidad (83,3%) pero baja especificidad (45,5%) para el diagnóstico de ERGE.
En comparación con el placebo, la prueba con rabeprazol tuvo mayor sensibilidad
y valor predictivo negativo, pero no difirió respecto de la especificidad y el
valor predictivo positivo. Estos resultados concuerdan con los de otros estudios
sobre pruebas de IBP, todos los cuales han demostrado la alta sensibilidad y
baja especificidad de esta estrategia diagnóstica. La prueba con placebo
clasificó “adecuadamente” a casi la mitad de los pacientes (resultados
azarosos), lo cual no resulta del todo sorprendente ya que también se ha
observado una buena respuesta al placebo en ensayos a corto plazo en pacientes
con ERGE. No obstante, aclaran los expertos, esta conclusión negativa respecto
de la prueba de rabeprazol debe ser sopesada teniendo en cuenta los valores
predictivos negativos. En las condiciones en que se hizo la prueba, una
respuesta negativa al rabeprazol permitió excluir la ERGE en 2 tercios de los
pacientes, mientras que el placebo sólo lo hizo en un tercio de los casos.