Año VI, N° 113, Diciembre 2005
Introducción
Aun en los casos en que existe consenso en la literatura científica acerca del
tratamiento de distintas patologías gastrointestinales, los médicos pueden
diferir en su opinión sobre la terapéutica óptima y sobre los fundamentos de su
decisión.
En la práctica clínica, es frecuente atender a pacientes con síntomas en el
tracto digestivo superior. Los síntomas pueden ser de origen orgánico o de
origen funcional. El término dispepsia engloba a patologías pertenecientes a
ambas categorías.
Mientras que la literatura médica recomienda estrategias terapéuticas para
algunas de esas condiciones, como el reflujo gastroesofágico, las evidencias
respecto del tratamiento de otras patologías, como la dispepsia funcional, son
más ambiguas. Los expertos suecos decidieron investigar la variación en las
estrategias terapéuticas de médicos de 3 disciplinas diferentes respecto del
tratamiento de los síntomas en el tracto digestivo superior.
Métodos
Participaron del estudio 9 gastroenterólogos, 9 cirujanos y 9 especialistas en
clínica médica. Cada médico fue entrevistado en forma independiente. En las
entrevistas se les describieron las historias clínicas de 4 pacientes varones de
30 años atendidos en centros de atención general y en clínicas especializadas de
atención ambulatoria. Los casos 1 y 2 correspondían a pacientes con dolor
intermitente en el tracto digestivo superior, sin hallazgos notorios en las
ecografías y endoscopías previas, con serología negativa para Helicobacter
pylori en el primer caso y positiva en el segundo. El paciente 3, también
positivo para H. pylori, presenta además dolor retroesternal que empeoraba en
posición prona. En el caso 4 la endoscopía reveló una úlcera duodenal. Además de
la edad y sexo de los pacientes, se informaba en cada caso la localización de
los síntomas, pero la información sobre síntomas subjetivos y hallazgos físicos
variaba entre historias. El objetivo de las preguntas era determinar si el
médico consideraba que era necesario un tratamiento, qué tipo de tratamiento
sugeriría, qué factores eran los más importantes a tener en cuenta, y cuáles
creía que serían las decisiones al respecto de los colegas de su propia
especialidad y de otras especialidades. En un primer paso se analizaron las
respuestas de cada médico para hallar contenidos en común, que fueron luego
codificados como conceptos. En un segundo paso, los conceptos relacionados
fueron combinados en categorías comunes a todas las historias.
Resultados
Al preguntar a los médicos si veían algún problema para decidir la necesidad de
tratamiento en cada caso, se registraron 5 categorías de respuestas. Dieciséis
médicos consideraron que no había problema en decidir en el caso 1, 20 en el
caso 2, 19 en el caso 3 y 22 en el caso 4. Otros médicos, en cambio, hallaron
problemas para tomar la decisión. Por ejemplo, algunos médicos consideraron que
la base para decidir si correspondía tratar y cuál sería el tratamiento óptimo
era ambigua, y que las evidencias a favor del tratamiento eran débiles. Los
médicos sentían además que no eran competentes para evaluar los resultados de
las pruebas al momento de decidir el tratamiento, y que las expectativas de los
pacientes eran un problema en los casos 1, 2 y 3. En tales casos, los pacientes
solicitaban estudios y tratamiento, aun cuando el médico les informaba que no
existían evidencias de que la terapia solicitada tuviera algún efecto. Las
estrategias terapéuticas para un mismo paciente variaron ampliamente entre
distintos médicos. Para los pacientes 2 y 3, con resultado positivo para H.
pylori, algunos médicos hubieran sugerido terapia de erradicación sólo si el
paciente presentaba úlcera, mientras que otros médicos la hubieran indicado sin
importar la presencia de úlceras. Para el paciente 4, con una úlcera duodenal,
algunos médicos sugirieron terapia de erradicación sólo en caso de detectarse H.
pylori, mientras que otros médicos la hubieran indicado independientemente del
hallazgo de esta bacteria. Cuando se preguntó a los médicos qué factores pesan
más en su decisión, se obtuvieron 3 categorías de respuestas: historia clínica,
resultados de exámenes y expectativas del paciente. Para los pacientes 1 y 2,
con síntomas difusos, varios médicos consideraron de máxima importancia a la
historia clínica. La mayoría de los médicos estimaron que sus decisiones
terapéuticas serían compartidas por la mayoría de sus colegas de la misma
especialidad. Algunos gastroenterólogos creían que los cirujanos preferirían la
cirugía a la medicación, y varios gastroenterólogos y cirujanos creían que los
clínicos investigan menos y prescriben supresores del ácido con mayor amplitud.
Discusión
Los 4 casos presentados a los médicos en este estudio representan a pacientes
atendidos frecuentemente en la práctica médica: gastritis, dispepsia y
enfermedades no especificadas del ventrículo y el duodeno (casos 1 y 2),
esofagitis y reflujo (caso 3) y úlcera (caso 4). Este estudio, resaltan sus
autores, revela variaciones no sólo en la estrategia terapéutica si no también
en la información considerada importante para decidir el tratamiento. Los casos
1 y 2, con síntomas difusos, dieron lugar a variaciones más amplias que los
casos 3 y 4, en que los síntomas estaban más claramente relacionados con una
patología o donde existían cambios orgánicos más obvios. El tratamiento de la
enfermedad por reflujo (caso 3) fue variable e incluyó en algunos casos la
terapia de erradicación, a pesar de que no existen evidencias a favor de ese
tratamiento. La mayoría de los médicos indicó inhibidores de la bomba de
protones y antagonistas H2 para tratar la dispepsia a pesar de la falta de
evidencias de que ese tratamiento sea eficaz en comparación con un placebo. Este
estudio, concluyen los expertos suecos, indica que aun en los casos en que
existe consenso en la literatura acerca del tratamiento, los médicos pueden
diferir en su opinión sobre la terapéutica óptima. A pesar de tales variaciones,
cada especialista suele creer que sus colegas hubieran tomado la misma decisión.