Prof. J.M.
Herrerias Gutiérrez
Dr. J.D.
Delgado Bellido
Dr. M. Casas
Rodriguez
1. Introducción.-
El cáncer gástrico (CG) es uno de
los tipos de cáncer mas frecuentes en el mundo (1). Aunque en los últimos 60
años se ha producido un importante descenso en paises de Europa occidental y
EEUU (2), en otras regiones del mundo permanece relativamente elevada, como
Japòn, China, Chile e Irlanda (3,4). En general, la mayor prevalencia de CG
ocurre en los paises en vías de desarrollo, aunque sigue siendo muy prevalente
en algunos paises desarrollados.
Se han propuesto numerosas
clasificaciones del cáncer gástrico, pero han sido las de Lauren (5) y Ming (6),
las de mayor utilidad, ya que presentan una buena correlación clínico-patológica
y pronóstica. Estos autores distinguen dos tipos de CG: el
"intestinal-expansivo" y el "difuso-infiltrativo", que morfológicamente se
diferencian por la presencia o no de cohesión celular.
2. Aspectos
etiológicos del cáncer gástrico.-
Los estudios realizados en
regiones del mundo con alta incidencia de cáncer gástrico han fracasado en la
identificación de factores etiológicos específicos. Sin embargo, se barajan
datos, preferentemente de índole epidemiológica, que sugieren la existencia de
ciertos factores que podrían influir en la patogenia del CG.
Desde el punto de vista medioambiental, los datos epidemiológicos sugieren que
la incidencia de CG varia considerablemente de una región geográfica y de una
generación a otra (7). Estudios realizados en inmigrantes, demuestran que, el
riesgo incrementado en este colectivo, se asocia fuertemente a exposición a
factores medioambientales durante la infancia (8-10). Por ejemplo, tras la
migración desde paises de alta incidencia a otros de baja incidencia de CG, se
observa un significativo descenso de la enfermedad, lo que sugiere que la causa
se relaciona con la influencia de ciertos factores ambientales en las primeras
décadas de la vida (9). En concreto, la forma intestinal de CG, es mas propensa
a variaciones regionales y temporales en un medio ambiente relacionado con
condiciones de malignidad (7,11). La forma menos frecuente de CG, el tipo
difuso, parece verse menos influenciada, sin embargo, por estos condicionantes.
Los factores dietéticos deben considerarse una pieza importante del entorno
medioambiental. Existe una relación muy estrecha entre los distintos patrones
dietéticos y el desarrollo del CG. Entre otros, se ha señalado que la ingestión
a largo plazo de elevadas concentraciones de nitratos en alimentos secos,
ahumados y salados puede estar relacionada con un mayor riesgo de CG. Por acción
de las bacterias, los nitratos se convierten en nitritos
(nitrosaminas/nitrosamidas), que se consideran sustancias con capacidad
mutagénica y carcinogénica.
Por otra parte, es sabido que, el
consumo elevado de sal da lugar a la aparición de gastritis, que se acompaña de
un elevado índice de replicación celular, lo que constituye un paso crítico del
proceso de carcinogénesis. Además, la sal también puede intervenir en otros
estadios del proceso, ya que se ha demostrado que aumenta la efectividad de
carcinógenos conocidos como la N-metil-N-nitro-N- nitrosoguanidina (12).
Un aspecto señalado con
frecuencia es que la hipoacidez o anacidez, mantenida durante mucho tiempo,
podría favorecer el sobrecrecimiento bacteriano. El ácido desempeña funciones
defensivas inespecíficas en la luz gastroduodenal; sin embargo, en condiciones
de hipo o aclorhidria, de diversa etiología, se produce sobrecrecimiento
bacteriano gástrico con numerosas consecuencias fisiopatológicas. Entre otras,
dicha actividad bacteriana puede ser causante de un desdoblamiento de los
compuestos nitrogenados de la dieta y de su conversión en nitritos y
nitrosaminas, potenciales carcinógenos (13,14). Ello podría relacionarse con la
mayor frecuencia de CG asociado a patologías como la pangastritis atrófica y la
anemia perniciosa, así como al aumento de riesgo de CG diferido (15-20 años),
observado tras determinados tipos de cirugía gástrica, que conllevan una
situación fisiopatológica como la descrita. En cualquier caso, parece claro que
la atrofia gástrica da lugar a hipoclorhidria, lo que puede conducir a
sobrecrecimiento bacteriano, con generación de compuestos N-nitroso, y a
disminución en la concentración luminal de ácido ascórbico (15).
La asociación de
factores genéticos con el CG está escasamente definida, aunque esta posibilidad
ha sido señalada a partir de la observación de familias con una mayor
incidencia, que en familiares de pacientes afectados es dos o tres veces
superior. Sin embargo en estas observaciones es difícil desligar claramente la
presencia de posibles factores ambientales, comunes a todos los miembros de las
familias. También se han comunicado casos en gemelos univitelinos. Por otra
parte, se ha señalado que el CG, en especial la forma difusa, es más frecuente
en personas portadoras del grupo sanguíneo A, aunque se desconoce el verdadero
significado de esta asociación. Por otra parte, no se ha detectado ningún grupo
específico del antígeno HLA en los pacientes con esta afección maligna.
De manera que, al nivel
actual de conocimientos, el desarrollo de CG aparece mas claramente ligado a
factores ambientales que genéticos.
3. Infección por H. pylori y riesgo de cáncer
gástrico.-
3.1 Aspectos epidemiológicos de la relación H.
pylori-cáncer gástrico.
En
la última década ha quedado patente que la infección por Helicobacter
pylori es una de las mas frecuentes en humanos y la principal causa de
gastritis crónica (16,17). Gastritis e infección por H. pylori presentan
un perfil epidemiológico similar, con un incremento de la prevalencia a lo largo
de los años, que se estima, para nuestro medio, en aproximadamente un 60 % en la
sexta década de la vida. Además, en los paises desarrollados, también un 60 % de
los sujetos infectados han adquirido la infección antes de los 10 años. Aunque
desconocemos muchos aspectos de la epidemiología de la infección por H.
pylori, entre ellos los mecanismos exactos de transmisión del germen y sus
reservorios, se sabe que puede llegar a colonizar la mucosa gástrica durante
décadas, y que su presencia està asociada con la gastritis crónica superficial
de fundus y de antro (17-19) y con otras manifestaciones clínicas de la
patología gastroduodenal, la mas severa de las cuales podría ser la patología
tumoral del estómago (Figura 1).
La prevalencia de la gastritis
asociada a la infección por H. pylori está en relación con los aspectos
socioeconómicos de la población (20-22), siendo mas frecuente en poblaciones con
un bajo nivel socioeconómico. Estas situaciones también se asocian con una alta
prevalencia de cáncer gástrico, tanto en paises en desarrollo, como en los
núcleos de población marginados de los paises desarrollados. Los estudios
serológicos confirman, así mismo, esta tendencia: se observa una alta
prevalencia de anticuerpos frente al Helicobacter pylori en zonas donde
la incidencia del cáncer gástrico es mas elevada (23).
3.2 La infección por H. pylori como factor "ambiental"
de riesgo en el CG.
Hasta hace pocos años, las investigaciones en relación con la etiopatogenia del
CG se habían centrado, generalmente, en el estudio de los factores ambientales.
Sin embargo, desde la identificación del Helicobacter pylori en procesos
inflamatorios crónicos del estómago, se ha barajado la posibilidad de que tenga
un papel importante en la carcinogénesis gástrica (23-27). Las primeras
investigaciones epidemiológicas que examinaron los efectos de la migración desde
Japón (con elevado riesgo de CG) a Hawaii y California (bajo riesgo), pusieron
ya de manifiesto que el riesgo de CG estaba ligado a la influencia de factores
ambientales en las primeras décadas de la vida (9). Se ha señalado
posteriormente que, la infección por H. pylori, presenta una elevada
prevalencia en las poblaciones que fueron estudiadas en aquella investigación
(del 30 al 70 % de los adultos). Por demás, en relación con la infección por
H. pylori, todo parece indicar que, el mayor riesgo de CG, en una
población concreta, se asocia con adquisición precoz de la misma y, por tanto,
con una elevada prevalencia en la infancia. En este sentido, teniendo en cuenta
que la infección persiste a lo largo de los años y nunca cura espontáneamente,
podría especularse con que un factor "ambiental" importante podría ser,
precisamente, la infección por H.pylori en la infancia (12). 
3.3 La gastritis crónica por H. pylori como
origen de lesiones precancerosas.
Desde hace tiempo es sabido que, la gastritis crónica superficial
(evolutivamente, la primera alteración histopatológica crónica asociada a la
infección por H. pylori), puede evolucionar a gastritis atrófica, en el
contexto de la cual son frecuentes las áreas de metaplasia enteroide, y que
dicha condición representa un aumento del riesgo para la aparición de CG
(28,29), especialmente del tipo intestinal, con predominio en varones (30,31).
Además, se ha señalado que la gastritis crónica superficial (sin atrofia)
representa también, por sí misma, un mayor riesgo de carcinoma; aunque dicho
aumento es menor que en las gastritis atróficas (riesgo relativo de 2,5 frente
9,1, respectivamente) y solo es significativo si se compara con el riesgo en
sujetos con mucosa gástrica normal (con riesgo relativo 1) (32).
La gastritis por H.
pylori parece relacionarse con todos los tipos de tumores gástricos
(23,24,30,32,33). Sin embargo, se ha sugerido que el CG de tipo difuso se
relaciona especialmente con la gastritis crónica superficial no atrófica,
mientras que el tipo intestinal lo estaría con la gastritis crónica atrófica,
con una mayor presencia de metaplasia enteroide (32). Teniendo en cuenta que
ambos tipos de gastritis suponen estadios consecutivos de un proceso crónico,
dependiente de la infección por H. pylori, la aparición de uno u otro
tipo de CG se relacionaría con factores ambientales que actuando en una u otra
fase del proceso. El tipo difuso del CG es mas común en pacientes jóvenes, en
los que descubrir la gastritis en su primer estadio lo es, probablemente,
también. Sin embargo, el tipo intestinal es mas frecuente en pacientes de mas
edad, en los que es mas frecuente la gastritis atrófica (32). Es decir, tras la
iniciación del cáncer (relacionado con factores genéticos o ambientales), la
morfogénesis del mismo en uno u otro tipo histológico, dependería del estadio en
que se encuentre el curso natural de la gastritis, de inflamación superficial a
atrofia (Figura 2)(34).
La gastritis crónica
superficial puede progresar en el curso de los años hacia una gastritis crónica
atrófica tipo B (35), con o sin fenómenos de metaplasia intestinal asociados,
lesiones que se consideran precursoras del cáncer gástrico. Concretamente el
tipo IIB (también tipo III), de metaplasia enteroide incompleta, que desde el
punto de vista histoquímico muestra un predominio de sulfomucinas, se ha
relacionado mas directamente con el CG (36). La infección por H. pylori
induce cambios de características premetaplásicas, desde el punto de vista
ultraestructural, con microerosiones, alteración y pérdida de microvilli y
abultamientos en la superficie luminal del glicocálix. En algunos casos se
pueden observar elementos de características morfológicas claramente
metaplásicas que presentan restos lisados de bacterias adheridos a su glicocalix
(37). También se ha señalado la aparición de "nidos" de elementos celulares
mucosos en la zona foveolar, con citoplasma homogéneo, abultado y eosinofílico,
que rechaza al núcleo hacia la periferia ("glassy cells"), en casi el 6 % de
muestras de biopsia procedentes de pacientes con gastritis crónica asociada a
infección por H. pylori (38), que previamente han sido descritas en
glándulas antrales de pacientes de orígenes diversos: Japoneses, Suecos y
sujetos Hawayanos de origen Japonés (39,40), así como en un caso de enfermedad
de Menetrier (41). Desde el punto de vista inmunohistoquímico las "glassy cells"
son negativas para AA, HID y para diversas lectinas (ConA, SBA, UEA-I, WGA, PNA)
(38), débilmente positivas para PAS (40) y positivas para LF (Limax
flavus), indicando "desenmascaramiento" de radicales siálicos, que en mucosa
gástrica indican cambios metaplásicos (38).
El tipo AB de gastritis crónica,
caracterizado por una distribución multifocal, evoluciona de forma confluente
para afectar a toda la mucosa, tanto de antro como de fundus (pangastritis). Se
ha sugerido que la pangastritis atrófica seria una situación histopatológica que
podría evolucionar, a través de la displasía, a carcinoma (42). Dicho tipo se ha
relacionado mas estrechamente con factores ambientales, pero puede igualmente
depender de la extensión proximal de una gastritis crónica asociada a infección
por H. pylori, que haya evolucionado desde las primeras décadas de la
vida.
Estas
consideraciones podrían resumirse en varios argumentos: en primer lugar, la
infección por H. pylori es la causa de la gastritis crónica en el 100 %
de los casos, si se excluyen los casos relacionados con procesos autoinmunes; en
segundo término, la evolución histológica de la gastritis lleva a la atrofia y
la metaplasia intestinal en un alto porcentaje de casos; en tercer lugar la
atrofia y la metaplasia intestinal, y las gastritis en general, se asocian con
un incremento del riesgo de cáncer gástrico, que se estima de 3 a 6 veces
superior en pacientes con panatrofia gástrica, comparados con estómagos sin
lesiones atrofícas (29).
Se ha señalado, no obstante, que la progresión hacia la atrofia
depende no tanto de la presencia de la bacteria, como de otros factores
concomitantes, ambientales y, quizás, genéticos (43). En definitiva, esta
progresión es probablemente multifactorial, siendo influenciada por factores
genéticos o medioambientales en conjunción con la infección por H.
pylori. Para algunos autores, la infección por H. pylori es la lesión
básica de los pacientes con cáncer gástrico en cerca del 70 al 80 % de los
casos; en el 10 al 15 % aparece en un estómago normal, posiblemente en relación
con algún factor genético no definido, y en otro 10 a 15 % con la presencia de
lesiones atróficas limitadas al cuerpo gástrico (gastritis crónica tipo A), que
no coexisten con la infección por H. pylori (34).
3.4 Posibles
mecanismos carcinogénicos relacionados con el H. pylori.
Muy recientemente la OMS clasificó
al H. pylori como carcinógeno de Categoría 1, entre los que se incluyen
aquellos factores con capacidad carcinogénica probada. Han sido propuestos
diversos mecanismos carcinogénicos en relación con la infección por H.
pylori, que actuarían sobre la mucosa gástrica durante el largo periodo de
exposición de la misma a la infección.
La bacteria induce la migración de
los leucocitos polimorfonucleares (PMN), desde los capilares a la lámina propia
y a la zona glandular de la mucosa, especialmente en las proximidades de los
cuellos glandulares, donde se encuentran las células germinales. Los PMN son
activados por factores citotóxicos del propio H. pylori y por
interleukina-8 (IL-8) procedente de las propias células epiteliales mucosas tras
la adhesión bacteriana. El H. pylori también provoca directamente
activación de PMN, probablemente mediante la liberación de N-
formilmetionil-leucil-fenilalanina (44). Los PMN activados liberan proteasas y
metabolitos reactivos del oxígeno, provocando un estallido oxidativo, que podría
dañar el ADN e inducir mutaciones en las células germinales mucosas (12). La
alteración del ADN puede dar lugar a la inactivación de genes supresores de
oncogenes. Se ha observado un mayor grado de proliferación celular en mucosa
gástrica de sujetos con gastritis por H. pylori que en el caso de las
lesiones inducidas por AINEs o en sujetos control (45), posiblemente por un
aumento en la producción de factor de crecimiento epidérmico (FCE).
Se ha sugerido que el
consumo de vitamina C tiene un efecto protector frente al CG (46), probablemente
contribuyendo a la neutralización de nitritos (47). El consumo frutas y verduras
frescas, ricas en agentes antioxidantes (v.g.: vitaminas C y E), podría
contribuir, por tanto, a la prevención de dicho daño. De las dos formas químicas
de la vitamina C, ácido ascórbico y ácido dehidroascórbico, solo la primera
parece disminuir la actividad mutagénica en jugo gástrico, por reducción de
N-nitrosaminas y radicales libres (15). Existe un mecanismo activo de transporte
de vitamina C desde plasma a la luz gástrica, por lo que su concentración es
superior en jugo gástrico. Dicha concentración disminuye en situaciones como la
gastritis crónica y la hipoclorhidria. Recientemente, además, se ha observado la
disminución de la concentración de ácido ascórbico en relación con la infección
por H. pylori. Tras los tratamientos de erradicación se produce un
aumento de la concentración total de vitamina C en jugo gástrico, así como de la
relación entre concentración gástrica y plasmática (48). Posiblemente, la
infección por Helicobacter pylori lesione el mecanismo de transporte
activo de vitamina C en la mucosa gástrica, que se restauraría tras un
tratamiento de erradicación.
No se ha podido demostrar que el
H. pylori produzca agentes carcinógenos lesivos directos sobre la mucosa
gástrica, pero se supone que estarían implicados diversos mecanismos indirectos,
a algunos de los cuales ya nos hemos referido. Para algunos autores esta acción
indirecta se basaría en la producción de amonio, procedente de la gran actividad
ureasa del germen. En animales de experimentación se ha demostrado que, la
administración de un carcinógeno conocido (83 mg/l de
N-metil-N-nitro-N-nitrosoguanidina), asociado con amonio (concentrado al 0,01 %
en el agua de los animales), mostró un aumento significativo de la incidencia de
cáncer gástrico, comparado con un grupo de ratas a cuya agua no se había añadido
amonio (49). La concentración de amonio a nivel del jugo gástrico en sujetos
infectados por H. pylori es superior a la de los no infectados (0,015 %
frente a menos de 0,005 %) (50).
Además,
estudios realizados in vitro indican que el amonio induce alteraciones
celulares, inhibiendo parte de la actividad mitocondrial de la célula,
incluyendo los mecanismos de respiración intracelular, y, por otra parte,
produce citotoxicidad en las células mucosas gástricas (51), lo que se
traduciría en estímulo de la proliferación celular en mucosa gástrica. En este
sentido, se ha demostrado que el amonio, a concentraciones de 0,01 % produce, en
animales de experimentación, una aceleración de la migración epitelial,
especialmente en antro, que desemboca en la atrofia mucosa (52). Los cambios en
la proliferación celular mucosa entrañan, con toda probabilidad, un aumento en
el riesgo de CG. En el mismo sentido, otro aspecto a tener en cuenta es el
efecto trófico, sobre la mucosa gástrica, que puede tener la hipergastrinemia
mantenida, asociada a la infección por H. pylori (53). En cualquier caso,
la totalidad de los mecanismos carcinogénicos estaria estrechamente
interrelacionada y, posiblemente, su efectividad seria, además, interdependiente
(Figura 3).
Por
otra parte, hoy sabemos que no todas las cepas de H. pylori son
igualmente patógenas (Tabla II) y que es la conjunción de factores ambientales
con las cualidades geno y fenotípicas de cada cepa en cuestión, la condición
necesaria para el desarrollo de patología: enfermedad ulcerosa péptica o CG
(Figura 4)(54).
3.5
Secuencia fisiopatológica desde gastritis a cáncer gástrico.
Dentro de la historia natural de
la infección por H. pylori, la evolución hacia una neoplasia gástrica es,
no obstante, la posibilidad mas remota. El nexo entre el inicio de la infección
por H. pylori y el desarrollo de un CG se considera indirecto y lejano,
y, por lo tanto, la definición de causalidad resulta problemática. Se ha
señalado la necesidad de aplicar criterios específicos para enfermedades de
largo periodo de latencia, como las reglas de Hill (55), para definir una
relación de causalidad entre la infección por H. pylori y el CG. Dichas
Reglas quizás deban ser modificadas, en cierto sentido (Tabla III), para poder
tener en cuenta una interacción entre diversos factores, aunque podrían
aplicarse directamente a tramos específicos de un proceso multifactorial y
multiestadial (12). 
Teniendo en cuenta que el
CG se desarrolla solo en una pequeña proporción de casos de infección por H.
pylori y que algunos casos de CG pueden aparecer en pacientes sin infección,
cabria considerar al H. pylori como un factor ni necesario, ni suficiente
para la aparición del cáncer (12). Sin embargo, algunos investigadores han
estimado que el riesgo de CG atribuible a la infección por H. pylori es
del 60 % (30,33), lo cual implica que en idéntico porcentaje de casos se podría
haber prevenido la aparición del CG si se hubiera eliminado la infección
(12).
En la
secuencia fisiopatológica que, en relación con la infección por H.
pylori, desembocaria en la aparición de un CG, existen varios aspectos
importantes: en primer lugar, la adquisición de la infección, generalmente en
una edad temprana, con aparición de una gastritis crónica superficial; en
segundo lugar, la transformación atrófica y la aparición de lesiones
metaplásicas. Hay que señalar una posible doble vía de carcinogénesis, a la que
ya nos hemos referido: una por intervención de un carcinógeno en fase de
gastritis crónica superficial, y por tanto en edad temprana de la vida, al
parecer especialmente relacionada con el tipo difuso de CG; y otra vía,
resultado de la progresión displásica de un área de metaplasia, en el contexto
de una gastritis atrófica, y de aparición tardía en relación con la edad del
sujeto (Figura 2). En cualquier caso, y este seria el tercer aspecto crítico del
proceso, por una u otra razón, existe un aumento del riesgo de CG. La hipótesis
mas aceptada para explicar el desarrollo del CG supone la siguiente secuencia:
tras la aparición de la gastritis por H. pylori siguen los estadios de
atrofia, metaplasia intestinal, displasía y cáncer (56) (TABLA I).
4.
Infección por H. pylori y linfoma
gástrico.-(Figura
1)
Ocasionalmente, la gastritis
crónica muestra como peculiaridad histopatológica la presencia de un infiltrado
linfoplasmocitario especialmente llamativo en la superficie epitelial que se ha
denominado gastritis linfocitaria (57). Se ha descrito en biopsias gástricas de
pacientes que, endoscópicamente, presentaban pequeños nódulos irregulares
("nódulos aftoides"), con patrón submucoso y erosiones superficiales, que le
confieren un aspecto "varioliforme" (endoscópicamente "gastritis varioliforme")
(58). Sin embargo, dicho patrón histológico solo aparece realmente en
aproximadamente el 15 % de las gastritis varioliformes (59), no habiéndose
identificado ningún hallazgo endoscópico predictivo de las lesiones histológicas
(60). Estudiando un grupo de pacientes con gastritis crónica tipo B, negativas
para H. pylori, se observó que algunos de esos casos correspondían a
gastritis linfocitarias, pero también algunas de estas gastritis eran H.
pylori-positivas. Por otra parte, se observaban altos títulos de IgG
anti-H. pylori en algunos pacientes con gastritis linfocitaria, en cuyas
muestras de biopsia no se pudo identificar la bacteria. Los casos de gastritis
linfocitaria se definen histológicamente por la presencia de infiltrado
linfoplasmocitario, con presencia de folículos ("gastritis folicular") e incluso
nódulos linfoides, en regiones superficiales y foveolares, lo que contrasta con
la escasa presencia de elementos linfoides en la gastritis tipo B. Los estudios
inmunohistoquímicos ponen de manifiesto que se trata casi exclusivamente de
linfocitos T (61). Este tipo de gastritis presenta un patrón histológico que
recuerda a la enfermedad celiaca, lo que se interpreta como una respuesta
anormal a la presencia de un antígeno determinado. Por inmunofluorescencia se ha
observado aumento de células positivas para IgE (59). Se ignora la naturaleza
del antígeno, aunque el H. pylori ha sido propuesto como candidato (61),
representando la gastritis linfocitaria una respuesta inmune local a los
antígenos bacterianos, aunque interviniendo otros factores, entre los que pueden
contarse la edad de inicio y la duración de la infección, el tipo de cepa
bacteriana y el estado inmune del huésped (60).
En pacientes pediátricos se
describe un patrón endoscópico muy característico para la hiperplasia nodular
linfoide asociada a infección por H. pylori, caracterizado por la
presencia de nódulos irregulares en la mucosa gástrica de los niños (62).
Algunos pocos de estos pacientes desarrollan tumores linfoides que no difieren
de los del adulto.
Las lesiones linfoepiteliales podrían representar, al menos en algunos
casos, el estadio mas precoz en el desarrollo de un linfoma de bajo grado o
tumor linfoide tipo MALT (mucosa-associated lymphoid tissue). Las
lesiones gástricas de estos pacientes muestran la presencia de linfocitos tipo B
infiltrando las glándulas y dando lugar a la destrucción de las células
epiteliales. Se ha sugerido la presencia de un factor antigénico, unido por
receptores específicos en la célula epitelial, que desempeñaría el papel de
factor desencadenante en el proceso tumoral. Se ha sugerido que el H.
pylori podría ser dicho factor antigénico, apoyándose especialmente en la
elevada frecuencia (92 %) de asociación de la bacteria con estas lesiones (63).
Por otra parte, se han comunicado excelentes resultados terapéuticos de linfomas
tipo MALT con tratamiento de erradicación (64).
BIBLIOGRAFIA.-
1. Parkin DM, Laara E, Muir CS. Estimates of the worldwide
frequency of sixteen major cancers in 1980. Int J Cancer 1988; 41:184-97.
2.
Howson CP, Hiyama T, Wynder EL. The decline in gastric cancer: epidemiology of
an unplanned triumph. Epidemiol Rev 1986; 8:1-27.
3. Parkin DM, Stjernsward
J, Muir CS. Estimates of worldwide frecuency of twelve major cancers. Bull WHO
1984; 62:163-82.
4. Muir C, Waterhouse J, Mack T, Powell J, Whelan S, eds.
Cancer incidence in five continents. Vol 5. Lyon, France: International Agency
for Research on Cancer, 1987 (IARC scientific publications no.88).
5. Lauren
P. The two histologic main types of gastric carcinoma: diffuse and so-called
intestinal type cacinoma. An attempt at a histo-clinical classification. Acta
Pathol Microbiol Scand 1956; 64:31-49.
6. Ming SC. Gastric Carcinoma. A
pathological classification. Cancer 1977; 39:2475-2485.
7. Correa P, Haenszel
W. Epidemiology of gastric cancer. In: Correa, Haenszel W, eds. Epidemiology of
cancer of the digestive tract. The Hague, the Netherlands: Martinus Nijhoff,
1982:58-84.
8. Correa P, Cuello C, Duque E. Carcinoma and intestinal
metaplasia of the stomach in Colombian migrants. J Natl Cancer Inst 1970;
44:297-306.
9. Haenszel W, Kurihara M, Segi M, Lee RK. Stomach cancer among
Japanese in Hawaii. J Natl Cancer Inst 1972; 49:969-88.
10. Armijo R,
Orellana M, Medina E, Coulson AH, Sayre JW, Detels R. Epidemiology of gastric
cancer in Chile. A case-control study. Int J Epidemiol 1981;10:53-6.
11.
Muñoz N, Correa P, Cuello C, Duque E. Histologic types of gastric cancer in
high- and low-risk areas. Int J Cancer 1963; 3:809-18.
12. Correa P. Is
gastric carcinoma an infectious disease? N Engl J Med 1991; 325:1170-1.
13.
Stockbrugger RW. Bacterial overgrowh as a consequence of reduced gastric
acidity. Scand J Gastroenterol 1985; 20(suppl.111):7-16.
14. Festen HPM.
Profound gastric acid inhibition: advantages and potential hazars. Res Clin For
1988; 10:71-77.
15. Sobala GM, Pignatelli B, Schorah CJ, et al. Levels of
nitrite, nitrato, N- nitroso compounds, ascorbic acid and total bile acids in
gastric juice of patient with and without precancerous conditions of the
stomach. Carcinogenesis 1991; 12:193- 198.
16. Marshall BJ, Warren JR.
Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic
ulcerations. Lancet 1984; 1:1311-5.
17. Graham DY. Campylobacter
pylori and peptic ulcer disease. Gastroenterology 1989; 96:615-25.
18.
Dooley CP, Cohen H, Fitzgibbons PL, et al. Prevalence of Helicobacter
pylori infection and histologic gastritis in asymptomatic persons. N Engl J
Med 1989; 321:1562-6.
19. Buck GE, Gourley WK, Lee WK, Subramanyam K, Latimer
JM, DiNuzzo AR. Relation of Campylobacter pyloridis to gastritis and
peptic ulcer. J Infect Dis 1986;153:664-9.
20. Sipponen P, Kekki M, Siurala
M. The Sydney System: epidemiology and natural history of chronic gastritis. J
Gastroenterol Hepatol 1991; 6:244-51.
21. Graham DY. Helicobacter
pylori: its epidemiology and its relation in duodenal ulcer disease. J
Gastroenterol Hepatol 1991; 6:105-13.
22. Graham DY, Adam E, Klein PD, et al.
Epidemiology of Campylobacter pylori infection. Gastroenterol Clin Biol
1989; 13:84B-89B.
23. Forman D, Sitas F, Newell DG, et al. Geographic
association of Helicobacter pylori antibody prevalence and gastric cancer
mortality in rural China. Int J Cancer 1990; 46:608-11
. 24. Fox JG, Correa
P, Taylor NS, et al. Campylobacter pylori-associated gastritis and inmune
response in a population at increased risk of gastric carcinoma. Am J
Gastroenterol 1989; 84:775-81.
25. Jaskiewicz K, Louwrens HD, Woodroof CW,
Van Wyk MJ, Price SK. The association of Campylobacter pylori with mucosal
pathological changes in a population at risk of gastric cancer. S Afr Med J
1989;75:417-9.
26. Talley NJ, Zinsmeister AR, Weaver A,et al. Gastric
adenocarcinoma and Helicobacter pylori infection. J Natl Cancer Inst
1991; 83:1734-9.
27. Scott N, Lansdown M, Diament R, et al. Helicobacter
gastritis and intestinal metaplasia in a gastric cancer family. Lancet
1990;335:728.
28. Correa P. Precursors of gastric and esophageal cancer.
Cancer 1982; 50:2554-6.
29. Sipponen P, Kekki M, Haapakoski J, Ihamäki T,
Siurala M. Gastric cancer risk in chronic atrophic gastritis: statistical
calculations of cross-sectional data. Int J Cancer 1985: 35:173-7.
30.
Parsonnet J, Friedman GD, Vandersteen DP, et al. Helicobacter pylori
infection and the risk of gastric carcinoma. N Engl J Med 1991;
325:1127-30.
31. Jaskiewicz K, Louwrens HD. Chronic atrophic gastritis in a
population at risk for gastric carcinoma. Anticancer Res 1991; 11:835-40.
32.
Sipponen P, Riihelä M, Hyvärinen H, Seppälä K. Chronic nonatrophic
("superficial") gastritis increases the risk of gastric carcinoma. Scand J
Gastroenterol 1994; 29:336-40.
33. Nomura A, Stemmermann GN, Chyou PH, Kato
I, Perez-Perez G, Blaser MJ. Helicobacter pylori infection and gastric
carcinoma among japanese americans in Hawaii. N Engl J Med 1991; 325:1132-6.
34. Sipponen P, Kosunen TU, Valle J, Riihelä M, Seppälä K. Helicobacter
pylori infection and chronic gastritis in gastric cancer. J Clin Pathol
1992; 45:319-23.
35. Siurala M, Sipponen P, Kekki M. Chronic gastritis:
dynamic and clinical aspects. Scand J Gastroenterol 1985; 109(suppl):69-76.
36. Jass JR, Filipe MI. The mucin profiles of normal gastric mucosa,
intestinal metaplasia and its variants and gastric carcinoma. Histochem J 1981;
13:931- 939.
37. Delgado JD, Rios JJ, Rivera F, Herrerias JM.
Morphopathological changes in antral mucosa with Helicobacter pylori
infection. Gastroenterology 1991; 100(Suppl):A573.
38. Rivera F, Diaz-Cano S,
Rios JJ, Delgado JD, Herrerias JM. Non- inflammatory changes in
superficial-foveolar gastric epithelium with Helicobacter pylori
infection. Gastroenterology 1993; 104(Suppl):A179.
39. Yamashiro K, Suzuki H,
Nagayo T. Electron microscopic study of signet ring cellsin diffuse carcinoma of
the human stomach. Virchows Arch 1977; 374:275-84.
40. Rubio CA. Five types
of pyloric cells in the antral mucosa of the stomach. Pathol Res Pract 1992;
188:157-61.
41. Rubio y Rivera. Células "glassy" en mucosa gástrica de un
paciente español con enfermedad de Menetrier. Comunicación personal de
observaciones no publica- das.
42. Correa P. The epidemiology and
pathogenesis of chronic gastritis. Front Gastrointest 1980; 6:98-108.
43.
Correa P. Chronic gastritis: a clinico-pathological classification. Am J
Gastroenterol 1988; 83: 504-9.
44. Mooney C, Keenan J, Munster D, et al.
Neutrophil activation by Helicobacter pylori? Gut 1991; 32:853-7.
45.
O'Morain C, Buckley M, Coche JC. Le cancer gastrique: une conséquence à long
terme de l'infection à Helicobacter pylori? Gastroenterol Clin Biol 1994;
18:187-9.
46. Chen LH, Boissoneault GA, Glauert HP. Vitamin C, vitamin E and
cancer. Anticancer Res 1988; 8:739-48.
47. Mirvish SS, Wallcave L, Eagan M,
Shubik P. Ascorbate-nitrite reaction: possible means of blocking the formation
of carcinogenic N-nitroso compounds. Science 1972; 177:65-8
48. Sobala GM,
Schorah CJ, Shires S, et al. Effect of eradication of Helicobacter pylori
on gastric juice ascorbic acid concentrations. Gut 199; 34:1038-41.
49.
Tsujii M, Kawano S, Tsuji S, et al. Ammonia: a possible promotor in
Helicobacter pylori-related gastric carcinogenesis. Cancer Letters 1992;
65:15-18.
50. Kochiyama T. Clinical study of Campylobacter pylori in
stomach disease. Gastroenterol Endosc 1989; 31:3-13.
51. Tsujii M, Kawano S,
Tsuji S, Fusamoto H, Kamada T, Sato N. Mechanism of gastric mucosal damage
induced by ammonia. Impairment of energy metabolism due to ammonia.
Gastroenterology 1992; 102:1881-8.
52. Tsujii M, Kawano S, Tsuji S, et al.
Cell kinetics of mucosal atrophy in rat stomach induced by long-term
administration of ammonia. Gastroenterology 1993; 104:796-801.
53. Smith JTL,
Pounder RE, Nwokolo CU, et al. Inappropiate hypergastrinaemia in asymptomatic
healthy subjects with Campylobacter pylori. Gut 1990; 31:522-5.
54.
Blaser MJ. Helicobacter pylori phenotypes associated with peptic
ulceration. Scand J Gastroenterol 1994; 29(suppl 205):1-5.
55. Hill AB. The
environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med 1965;
58:295-300.
56. Correa P. A human model of gastric carcinogenesis. Cancer Res
1988; 48:3554-60.
57. Haot J, Delos M, Wallez L, Hardy N, Lenzen B,
Jouret-Mourin A. Intraepithelial lymphocytes in inflammatory gastric pathology.
Acta Endoscop 1986; 16:61-7.
58. Haot J, Jouret-Mourin A, Delos M, et al.
Anatomoclinical study of a series of chronic gastritis characterized by
intraepithelial lymphocytic infiltration. Acta Endoscop 1986; 16:69-74.
59.
Lambert R, André C, Moulinier B, Bugnon B. Difusse varioliform gastritis.
Digestion 1978; 17:159-67.
60. Zerbib F, Vialette G, Cayla R, et al. Les
gastrites foliculaires de l'adulte. Relations avec Helicobacter pylori,
aspects histologiques et endoscopiques. Gastroenterol Clin Biol 1993;
17:529-34.
61. Dixon MF, Wyatt JL, Burke DA, Rathbone BJ. Lymphocytic
gastritis- relationship to Campylobacter pylori infection. J Pathol 1988;
154:125- 32.
62. Rosh JR, Kurfist LA, Benkov KL, Toor AH, Bottone EJ, Leleiko
NS. Helicobacter pylori and gastric lymphonodular hyperplasia in
children. Am J Gastroenterol 1992; 87:135-9.
63. Wotherspoon AC,
Ortiz-Hidalgo C, Falzon MR, Isaacson PG. Helicobacter pylori-associated
gastritis and primary B-cell gastric lymphoma. Lancet 1991; 338:1175-6.
64.
Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss T, et al. Regression of primary low- grade
B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after
eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1993; 342:571-4.