Valor predictivo del barrido con Tc99m-Sestamibi para la evaluación de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante en pacientes con sarcomas de alto grado

S Racioppi, V Jäger, O Parysow, M Montivero
Servicio de Medicina Nuclear - Hospital Italiano de Buenos Aires - Argentina
Especial para Compumedicina.com®


Resumen:
Las modalidades de imágenes anatómicas tienen escasa especificidad para la evaluación de la respuesta terapéutica a la quimioterapia neoadyuvante previa a la cirugía, en pacientes con sarcomas óseos de alto grado.
La centellografía con marcadores tumorales como el Talio-201 o Tecnecio-99m-Sestamibi (MIBI) es una alternativa para poder evaluar dicha respuesta.
Fueron estudiados en forma retrospectiva 35 pacientes, 19 hombres y 16 mujeres entre los 3 y los 30 años de edad, con sarcomas de alto grado, realizándose barridos corporales con MIBI antes y después de la quimioterapia neoadyuvante. Los 70 barridos obtenidos fueron evaluados por dos observadores independientes.
Los sarcomas evaluados correspondieron a 26 osteosarcomas y 9 sarcomas de Ewing, 29 de los 35 ( 83%) presentaron captación patológica del MIBI en condiciones basales. Los restantes 6 pacientes con barridos negativos pretratamiento fueron excluidos. El 86% (25 de los 29 p) modificaron la captación del MIBI después de la quimioterapia. Los restantes 4 pacientes permanecieron con MIBI positivos expresando ausencia o respuesta insuficiente al tratamiento.
Concluimos:
1.El barrido con MIBI fue positivo en la mayoría de la población estudiada (sensibilidad 83%.)
2.Los barridos posteriores a la quimioterapia coincidieron con el grado de necrosis tumoral en la pieza quirúrgica.
3.No hubieron resultados falsos positivos.
4.El barrido con MIBI fue un buen predictor del porcentaje de necrosis del tumpor como respuesta de la NCH.

Introducción:

El Sestamibi (hexa-kis-metoxi isobutil isonitrilo) es un agente lipofilico catiónico que difunde pasivamente hacia el citoplasma y por atracción de cargas opuestas es captado por las mitocondrias. ⁽¹⁾. Se utiliza eficazmente para detectar, estadificar y seguir tumores malignos ⁽²⁾.

Los sarcomas de alto grado son tumores agresivos con una alta tasa metabólica, por lo que son pasibles de ser detectados por el MIBI.

En la evaluación de los sarcomas óseos, los métodos convencionales de imágenes no son específicos. Tampoco existen marcadores séricos útiles para el seguimiento de la actividad tumoral. Los niveles de LDH o FAL no son suficientes ⁽³⁾.

La respuesta a la quimioterapia neoadyuvante, medida como el porcentaje de necrosis en la pieza quirúrgica, es un factor pronóstico relevante en osteosarcomas y sarcomas de Ewing ⁽⁴⁾.

El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad de las imágenes de MIBI como predictoras de la respuesta tumoral en pacientes con osteosarcomas y sarcomas de Ewing sometidos a quimioterapia neoadyuvante preoperatoria (NCH) .

Materiales & Métodos:

Fueron evaluados en forma retrospectiva 35 pacientes con diagnóstico de sarcoma óseo de alto grado (26 osteosarcomas de alto grado y 9 sarcomas de Ewing).

19 fueron hombres y 16 mujeres, entre tres y treinta años de edad. Todos los pacientes eran vírgenes de tratamiento al inicio de la evaluación. 31 de ellos estaban en estadio II b y los restantes 4 pacientes se encontraban en estadio III.

Todos realizaron terapia neoadyuvante con poliquimioterapia y ninguno fue tratado con radioterapia.

Se realizaron barridos en condiciones basales y posteriores al tratamiento, antes de la cirugía. Los resultados fueron evaluados por dos operadores independientes.

Los barridos corporales se realizaron a los 10 minutos de la inyección endovenosa de 10 MBq/kg de peso de MIBI- Tc99m (Myocardium-Tec, Tecnonuclear, Buenos Aires, Argentina) en una cámara gama LFOV- Elscint SPX4 ( Elscint) con colimador de alta resolución. Se obtuvieron imágenes sectoriales de cuerpo entero con vistas anteriores y posteriores, y en algunos casos imágenes complementarias (oblicuas, laterales y tomográficas SPECT).

Los barridos basales fueron considerados positivos o negativos de acuerdo a la captación tumoral. Los barridos post quimiotrerapia prequirúrgicos fueron considerados MIBI(+) cuando persistía la captación tumoral sin mayores modificaciones con respecto al estudio basal, MIBI(-) cuando se observó total desaparición de la captación con respecto al estudio basal, y MIBI(+/-) cuando se obtuvo disminución de la captación con respecto al estudio basal.

Fue considerado criterio de exclusión la ausencia de captación tumoral en el barido basal.

Seis pacientes (dos sarcomas de Ewing y cuatro osteosarcomas) entraron en esta categoría, por lo que fueron excluidos del estudio.

Resultados:

De los 29 pacientes seleccionados, 25 (86%) negativizaron o disminuyeron francamente la captación después de la quimioterapia. En los restantes 4 pacientes (14%) la captación permaneció positiva. (Tabla 1)

Tabla 1

Doce pacientes de nuestra serie (41.4%) tuvieron respuesta completa a la quimioterapia, confirmándose 100% de necrosis tumoral.

Los valores de necrosis obtenidos en la pieza quirúrgica están volcados en la tabla 2:

Tabla 2

La correlación entre la necrosis de la pieza quirúrgica y los hallazgos de los barridos con MIBI se expresan en la tabla 3:

Tabla 3

De acuerdo con los resultados obtenidos, hemos clasificado a nuestra población en tres grupos:

Grupo A: aquéllos con mas de 90 % de necrosis. (22 pacientes) (Fig. 1)

Grupo B: aquéllos entre 80 y 89 % de necrosis.(3 pacientes) (Fig. 2)

Grupo C: aquéllos con necrosis menores al 60 % (4 pacientes). (Fig. 3)

La sensibilidad la negativización competa del barrido con MIBI para el grupo A fue del 90.9 %. Un paciente del grupo A (4.5 %) tuvo MIBI +/-.

En el grupo B, el MIBI fue negativo en un paciente (33.3 %) y en dos (66.7 %) se apreció menor captación que en el estudio basal (MIBI +/-).

Discusión:

La historia natural de los sarcomas óseos de alto grado ha cambiado en las últimas dos décadas gracias a los avances de la quimioterapia y fundamentalmente al trabajo multidisciplinario en centros especializados que se dedican a su tratamiento. Es indiscutible el rol de la quimioterapia, tanto en el tratamiento adyuvante como neoadyuvante en los sarcomas óseos de alto grado. Retrospectivamente, los pacientes tratados con quimioterapia neoadyuvante tuvieron mejores resultados de los que recibieron solamente quimioterapia adyuvante ⁽⁵⁾. Posiblemente la quimioterapia al ejercer su acción en un terreno sin ningún cambio anatómico, permita un mayor control local y una menor movilización de células tumorales en el acto quirúrgico. Es bien sabido que aquellos que presentan necrosis de más del 90 % en la pieza quirúrgica tienen mejores resultados en cuanto a sobrevida ⁽⁶⁾

Los sarcomas de alto grado son tumores con una alta tasa metabólica, por lo que el MIBI es frecuentemente captado por ellos. Nuestro trabajo confirma esta hipótesis, ya que el 83 % de la población inicialmente estudiada sin exclusiones tuvo barridos positivos al momento del diagnóstico. De los seis pacientes excluidos por presentar barridos basales negativos (4 OS y 2 SE), dos mostraron evolución compatible con resistencia multidrogas (MDR) y todos tuvieron porcentajes de necrosis menores al 90 %.

La negativización completa de la captación de MIBI pudo predecir el grado de respuesta a la quimioterapia neoadyuvante con una sensibilidad del 90.1 %, dato confirmado histológicamente con más de un 90 % de necrosis.

La negativización incompleta, expresada como persistencia mínima de captación de MIBI, podría deberse a la presencia de cambios inflamatorios y/o hiperemia local.
No se registraron casos con falsos positivos. Según nuestros resultados un MIBI positivo sería confirmatorio de viabilidad tumoral.

Existen otros métodos que evalúan la viabilidad tumoral y que han demostrado utilidad en la evaluación de sarcomas, tales como el centellograma con Talio 201 ^(6-7) y el PET con FDG ⁽⁸⁾.

El MIBI ofrece ventajas técnicas y de disponibilidad con respecto al Talio 201.

Otra técnica que cada vez gana más terreno en el campo de la oncología es el F18-FDG PET, cuya fusión con TAC o RMN permite obtener excelentes imágenes metabólicas y anatómicas. Las investigaciones avalan su uso en sarcomas pero aún no esta bien establecido su rol.⁽⁸⁾

Conclusiones:

1. El barrido con MIBI fue positivo en la mayoría de los sarcomas óseos de alto grado estudiados.

2. Los hallazgos en los barridos posquimioterapia fueron correlacionables con el grado de necrosis tumoral. (r=0.90)

3. Para los pacientes con más del 90 % de necrosis, la sensibilidad fue del 90.9 %

4. No se registraron falsos positivos.

5. El MIBI es útil para predecir la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante de sarcomas de alto grado.

Bibliografía:

1. Piwnica-Worms D, Kronauge JF, Chiu ML et al. Uptake and retention of hexakis (2-methoxyisobutil-isonitrile) technetium in cultures chick myocardial cells. Mitochondrial and plasma membrane potential dependence. Circulation 1990;82:1826-1838.

2. Pinkas L, Robinson D, Halperin N, Mindlin L, Cohenpour M, Baumer M, Home T. in musculoskeletal tumors. J Nucl Med. 2001 Jan;42(1):33-7.

3. Bacci G, Picci P, Mercuri M, Ferrari S, Longhi A, Cesari M, Rosito P, Mancini AF, Barbieri E, Baldini N. Predictive factors of histological response to primary chemotherapy in Ewing's sarcoma. Acta Oncol. 1998;37(7-8):671-6.

4. Bacci G, Bertoni F, Longhi A, Ferrari S, Forni C, Biagini R, Bacchini P, Donati D, Manfrini M, Bernini G, Lari S. Neoadjuvant chemotherapy for high-grade central osteosarcoma of the extremity. Histologic response to preoperative chemotherapy correlates with histologic subtype of the tumor. Cancer. 2003 Jun 15;97(12):3068-75.

5. Bacci G, Briccoli A, Rocca M, Ferrari S, Donati D, Longhi A, Bertoni F, Bacchini P, Giacomini S, Forni C, Manfrini M, Galletti S. Neoadjuvant chemotherapy for osteosarcoma of the extremities with metastases at presentation: recent experience at the Rizzoli Institute in 57 patients treated with cisplatin, doxorubicin, and a high dose of methotrexate and ifosfamide. Ann Oncol. 2003 Jul;14(7):1126-34.

6. Sumiya H, Taki J, Tsuchiya H, Nonomura A, Miyauchi T, Tonami N.Midcourse thallium-201 scintigraphy to predict tumor response in bone and soft-tissue tumors. J Nucl Med. 1998 Sep;39(9):1600-4.

7. Imbriaco M, Yeh SD, Yeung H, Zhang JJ, Healey JH, Meyers P, Huvos AG, Larson SM. Thallium-201 scintigraphy for the evaluation of tumor response to preoperative chemotherapy in patients with osteosarcoma. Cancer. 1997 Oct 15;80(8):1507-12.

8. Brenner W, Bohuslavizki KH, Eary JF.PET imaging of osteosarcoma. J Nucl Med. 2003 Jun;44(6):930-42. Review.