PET-TC: Tomografía por emisión de positrones y fusión con tomografía computada. Experiencia inicial sobre 140 casos

F Eleta *, J San Román *, O Parysow °, M Eleta *, F Seclen *, D Elías *, D Cassina *, V Jäger °
Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
* Servicio de Diagnóstico por Imágenes
° Servicio de Medicina Nuclear

para Compumedicina.com®


1. INTRODUCCIÓN
• Período de estudio: Marzo – Agosto del 2003.
• Lugar: Servicio de Diagnóstico por Imágenes y Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Italiano de Buenos Aires.
• Número de médicos referentes: 96
• Número de exámenes efectuados: 140
• Tipo y distribución de exámenes efectuados:
    ° Oncológicos: 136
    ° Cardiológicos: 2
    ° Neurológicos: 2

La gran mayoría de los exámenes realizados correspondió a casos oncológicos. Estas cifras indican una menor utilización en nuestro medio de los exámenes neurológicos y cardiológicos respecto de otros centros internacionales. Probablemente se debe a que es necesario difundir aún más sus indicaciones.
De aquí en adelante nos referiremos exclusivamente a los exámenes PET en Oncología.

2. PET EN ONCOLOGÍA (n= 136)

2.1. ASPECTOS TÉCNICOS DEL EXAMEN

2.1.1. Equipamiento:
    • Equipo PET dedicado.
    • Tomógrafo computado helicoidal.
    • Resonante magnético de 1.5 Tesla.
    • Estación de trabajo con software de fusión para obtener imágenes PET-TC y PET-RM.


2.1.2. Preparación:
    • Todos los pacientes fueron preparados de la siguiente manera: ayuno de sólidos durante las 6 horas previas al examen; los líquidos permitidos fueron bebidas sin azúcar. Se les solicitó que no realizaran actividad física durante las 6 horas previas al estudio.
    • A los pacientes diabéticos se les pidió que concurrieran con la glucemia controlada, dado que el radiofármaco empleado que es la F-18 deoxiglucosa (FDG) compite con la glucosa normal. En todos los casos se realizó un hemoglucotest previo a la inyección del radiofármaco.


2.1.3. Técnica:
    • Entre 40 y 60 minutos antes de la realización del examen a los pacientes se les inyectó por vía endovenosa una dosis de 8-10 mCi del radiofármaco Flúor-18-deoxiglucosa (FDG). Luego permanecieron en reposo hasta el comienzo del estudio.
    • Inicialmente se realizó el PET scan de cuerpo entero, incluyendo desde la línea órbito-meatal hasta el tercio proximal de los muslos.
    • En los pacientes con melanoma también se estudiaron los miembros y se incluyó el resto de la cabeza.
    • Posteriormente se realizó la TC helicoidal del cuerpo entero.
    • En todos los casos se realizó fusión PET-TC. En 3 pacientes en los que se consideró necesario, se efectuó además una Resonancia Magnética y fusión PET-RM.
    • Las imágenes se reprocesaron en la estación de trabajo y fueron interpretadas de manera conjunta por médicos especialistas en Diagnóstico por Imágenes y Medicina Nuclear.


2.2. POBLACIÓN EXAMINADA: DATOS DEMOGRÁFICOS Y ANTECEDENTES

2.2.1. Distribución por sexo y edad:

2.2.2. Motivos solicitud PET

2.2.3. Antecedentes oncológicos

2.2.4. Tratamientos instaurados previos a la realización del PET

3. ANÁLISIS PRELIMINAR

3.1. OBJETIVOS
Durante el mes de septiembre del 2003 efectuamos un primer análisis retrospectivo de la población examinada.
Establecimos como fecha de corte para el análisis, los pacientes evaluados hasta el 30 de Agosto del 2003.
Los objetivos planteados fueron:
1- Analizar los resultados de los estudios por imágenes convencionales aportados por los pacientes en el resumen de Historia Clínica previo a la realización del PET y determinar la diferencia entre el número de imágenes patológicas reconocidas por estos métodos y las detectadas por el PET.
2- Establecer si el resultado del PET modificó la estadificación de la enfermedad.
3- Determinar si el resultado del PET modificó la conducta terapéutica
4- Establecer si el resultado del PET fue concluyente y/o dio respuesta al motivo de solicitud médica.
5- Analizar la capacidad diagnóstica del PET comparando los resultados con un patrón de referencia (anatomía patológica).


3.2. MÉTODO
a) Se consignaron los diagnósticos previos obtenidos mediante la revisión de los informes de diversos exámenes por imágenes previos, estableciendo los siguientes datos:

I. Localización y presencia de tumor primario o su ausencia.
II. Localización y presencia de adenopatías o su ausencia.
III. Localización y presencia de metástasis o su ausencia.
Posteriormente se siguió la misma sistemática con los informes PET.

b) Se encuestó telefónicamente y/o mediante e-mail a los médicos de cada paciente solicitando la información necesaria para dar respuesta a los objetivos planteados.


3.3. RESULTADOS

3.3.1 Revisión de informes de exámenes por imágenes previos y PET
• Sobre un total de 136 pacientes evaluados, se obtuvieron datos de exámenes previos en 75 casos (55 %) y en la totalidad de los pacientes, se obtuvo información de los exámenes PET.
• El examen previo más utilizado fue la Tomografía Computada, que es actualmente el método más empleado para las evaluaciones oncológicas.

• Con el material recolectado fue posible resumir la información de :

I. 67 pacientes (49%) en donde se informaba puntualmente la localización y presencia de tumor primario o su inexistencia
II. 61 pacientes (45%) en donde se informaba puntualmente la localización y presencia de adenopatías o su inexistencia
III. 62 pacientes (45,5%) en donde se informaba puntualmente la localización y presencia de metástasis o su inexistencia

• El resto de los casos no pudo ser tenido en cuenta para el análisis definitivo debido a que la información aportada resultaba ambigua o no concluyente.


3.3.1 Encuesta a profesionales
Se obtuvieron:

I. 79 respuestas (58%) acerca de la modificación del estadio tumoral.
II. 89 respuestas (65%) acerca de la modificación de la conducta terapéutica.
III. 89 respuestas (65%) respecto de si el examen PET resultó concluyente y/o dio respuesta al motivo de solicitud médica.
IV. 19 resultados (14%) de anatomía patológica.

• En el resto de los casos no fue posible contactar al profesional, el mismo no recordaba con exactitud los datos del paciente, las respuestas no resultaban concluyentes y/o no se había efectuado examen anatomopatológico de la lesión.
 

3.4 INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

3.4.1. Revisión de informes previos y PET.

I. Diferencia entre tumor identificado por imágenes convencionales previas y por PET

• En 5 de 39 casos (12,8%) el PET encontró lesiones tumorales primarias no informadas en los exámenes convencionales previos.
• En 4 de 28 casos (14,2%) el PET no evidenció lesiones que habían sido reportadas en los exámenes convencionales previos.
• Al analizar estos 4 casos comprobamos que se trataba de 2 pacientes con GIST (tumores estromales gastrointestinales), un insulinoma y un tumor de ovario que no siempre captan la glucosa marcada (FDG) dependiendo, de su tipo y metabolismo.
• Si solo hubiéramos realizado un examen PET, estas lesiones no habrían sido detectadas, pero como en todos los casos efectuamos un examen completo PET-TC con fusión de las imágenes, pudimos de todas formas demostrar estos tumores con los cortes anatómicos de la TC helicoidal, lo que muestra la importancia del examen combinado funcional y morfológico.

II. Diferencia entre adenopatías identificadas por imágenes convencionales previas y por PET

• En 13 de 54 casos (24%) el PET demostró adenopatías no reportadas en los exámenes convencionales.


III. Diferencias entre metástasis identificadas por imágenes convencionales previas y por PET

• En 25 de 51 casos (49%) el PET demostró metástasis no reportadas en los exámenes convencionales previos.
• En 2 de 11 casos (18%) el PET no observó la presencia de metástasis que habían sido informadas en los exámenes convencionales. En ambos casos se trató de pacientes con cáncer de colon, en los que el PET detectó varias metástasis, pero durante la cirugía se encontraron algunas más que las reportadas en el hígado. Conviene señalar que no modificó el estadio.

3.4.2. Encuesta a profesionales

I. Modificación de la estadificación tumoral luego de la realización del PET.
• En 22 de los 79 pacientes analizados (27,8%), el PET, según la opinión de los médicos referentes, modificó el estadio tumoral, incrementándolo en todos los casos.
• Resulta importante destacar que el 40% (n= 17) de los pacientes que habían sido clasificados como estadio I fueron reclasificados como estadio IV luego de efectuado el PET, al detectarse metástasis no sospechadas clínicamente ni demostradas por los exámenes previos.

II. Modificación de la Conducta Terapéutica Post PET

• El resultado del PET determinó la modificación de la actitud terapéutica en el 61% de los casos encuestados.

III. Respuesta al motivo de solicitud médica/estudio concluyente

• El resultado del PET dio respuesta al motivo de solicitud médica en el 91% de los casos encuestados.
 

IV. Correlación PET- Anatomía Patológica.
Se obtuvo resultado anatomopatológico mediante biopsia o cirugía de 8 tumores, 1 adenopatía y 10 metástasis.

Tumores
• De las 8 imágenes informadas como tumor, 6 resultaron lesiones atípicas (linfoma de Hodgkin, tumor estromal gastrointestinal [GIST], adenocarcinoma de colon, carcinoma de pulmón, recidiva de cáncer de laringe y recidiva de carcinoma de endometrio).
• Dos de los 8 resultaron lesiones benignas (cistoadenoma hepático e histoplasmosis afectando a ambas adrenales). En ambos casos se trata de lesiones muy raras, que mostraron mayor actividad metabólica.

Adenopatías
• Una imagen informada como una adenopatía se confirmó histológicamente y correspondió a metástasis de adenocarcinoma de un tumor primario desconocido.

Metástasis
• Ocho imágenes informadas como metástasis resultaron efectivamente lesiones secundarias de adenocarcinoma de colon, cáncer testicular, adenocarcinoma de mama, neuroblastoma, carcinoma pulmonar, melanoma y tumor de Wilms del adulto.
• Una imagen que fue informada como metástasis hepática correspondió a una lesión benigna (falso positivo). En otro caso, una lesión hepática sin captación de FDG fue catalogada como una extensión de un linfoma de Hodgkin (falso negativo).



4. COMENTARIO

• Los resultados expuestos corresponden a un trabajo científico en desarrollo. Los datos preliminares aportan valiosa información sobre la utilización del método en oncología.
• En todos los pacientes realizamos examen PET-TC con fusión de las imágenes, que actualmente es considerado el método de estadificación más completo.
• Sobre la base de la información aportada por los médicos referents, el PET-TC modificó en un número importante de casos el estadio de la enfermedad y la conducta terapéutica. En más del 90% el examen dio respuesta al motivo de solicitud médica.
• Cuando se comparó con los exámenes por imágenes convencionales previos, el PET-TC demostró el tumor primario en la mayoría de los casos, más adenopatías y prácticamente duplicó el número de metástasis detectadas.
• En la bibliografía especializada se reconoce el valor del PET sobre todo para la estadificación, re-estadificación y control del tratamiento de los pacientes con cáncer. La combinación de información metabólica-funcional (PET) y anatómica (TC) mejora aun más los resultados.
• Entre las limitaciones de esta trabajo en desarrollo debe tenerse en cuenta que si bien se trató de una población no seleccionada (pacientes consecutivos), por tratarse de un método nuevo en nuestro medio se produjo una inevitable selección de los casos enviados, con predominio de pacientes con enfermedad grave y compleja.
• Otra dificultad fue que en el 42% de los casos no pudimos contar con datos precisos de la estadificación tumoral previa al examen PET lo cual condicionó que la muestra final para el análisis resultase más pequeña y con menor poder para llevar a cabo un análisis estadístico adecuado.
• El mayor beneficio podría obtenerse en casos no avanzados en los que el PET-TC demuestra lesiones no sospechadas por otros métodos e información que con frecuencia cambia el estadio y consecuentemente el pronóstico y el tratamiento.
• Diversos trabajos muestran que el PET-TC es costo-efectivo y descubre lesiones no sospechas clínicamente ni detectadas por otros exámenes, lo que también se observa en nuestra experiencia inicial. En estos casos puede evitar cirugías u otros tratamientos costosos e invasivos, aportando el correcto estadio y sobre todo brindar mejores oportunidades de tratamiento para el enfermo oncológico.

5. CASOS CLÍNICOS


TUMOR DE TESTÍCULO OPERADO

Fusión de imágenes PET-TC de abdomen. Paciente operado de tumor de testículo con aumento de marcadores (AFP) e imágenes convencionales negativas. Se detecta un nódulo hipercaptante (flecha) en el retroperitoneo, a la izquierda de la aorta, que corresponde a metástasis en un ganglio linfático. Se observa captación fisiológica de FDG corazón y vejiga.

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

PET con FDG. Paciente con antecedentes de nódulo pulmonar solitario en TC previa. El examen con PET mostró que el nódulo (flecha grande) captó intensamente la FDG indicando malignidad. Además se descubrieron adenopatías en el hilio y región subcarinal (flechas pequeñas). No se identificaron metástasis a distancia. El examen modificó la estadificación de este paciente con cáncer de pulmón.

CÁNCER DE PULMÓN

Estadificación de un cáncer de pulmón. a) TC con área sospechosa en lóbulo superior derecho (flecha); b) PET-TC mostró intensa captación de FDG (flecha); c) TC, PET-TC y punción biopsia de lesión esclerosa en ilíaco izquierdo. El examen mostró alta captación (metástasis) por fuera del área densa (flecha), guiando la biopsia al sitio correcto.

CÁNCER DE COLON

Paciente operado de cáncer de colon. Aumento del CEA y ecografía de control con nódulo hepático. A) PET mostró metástasis hepática y extrahepáticas (flechas); B) PET-TC, imagen localizada de la metástasis hepática (flecha).

LINFOMA

Enfermedad de Hodgkin. A) TC con masa residual luego del tratamiento. B) PET mostró 3 áreas hipermetabólicas (flechas) dentro del tumor. C) Fusión PET-TC permite diferenciar los focos de tumor viable facilitando la punción biopsia. D) Punción guiada por TC.

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