Año VIII, N° 127, Febrero 2007
Introducción
En pacientes con patologías respiratorias crónicas, fundamentalmente enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, es muy común la depresión, ansiedad o la presencia
simultánea de ambos trastornos.
Más del 10% de las personas adultas en los Estados Unidos presentan patologías
respiratorias crónicas que se asocian con alteración sustancial en la calidad de
vida y en el funcionamiento social, psicológico y recreativo. La depresión y
ansiedad son integrantes importantes de estas enfermedades. Si bien muchos
estudios analizaron la prevalencia de dichos trastornos psicológicos, en el
ámbito clínico se sabe poco sobre este punto en la población afectada por
patologías respiratorias crónicas, que no está bajo asistencia médica activa.
Entre dichas entidades, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una
de las que recibió mayor atención en términos de parámetros psicológicos. Se vio
que la depresión afecta entre un 7% a un 42% de los sujetos con EPOC, una
frecuencia casi cuatro veces más alta que la observada en pacientes sin EPOC.
Según criterios del Diagnostic and Statistical Manual (DSM) of Mental Disorders
III Edition, un estudio encontró una prevalencia de ansiedad y depresión del 34%
y del 16%, respectivamente. Sin embargo, pocos estudios analizaron la frecuencia
simultánea de ambas patologías psicológicas. En esta investigación transversal,
el doctor Kunik y colaboradores del Houston Center for Quality of Care and
Utilization Studies de Estados Unidos determinan la prevalencia de depresión y
ansiedad en pacientes con patologías respiratorias crónicas, entre ellas EPOC,
en función del Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD). En un
segundo paso se analiza el valor predictivo positivo de dicho cuestionario para
identificar trastornos psicológicos clínicamente significativos. Por último
describen el reconocimiento, la prevalencia y el tratamiento de las dos
alteraciones en pacientes con EPOC, la enfermedad crónica pulmonar más común.
Material y métodos
El estudio se realizó en el contexto de un trabajo aleatorizado y controlado,
destinado a evaluar la utilización de la terapia cognitiva conductual en
pacientes con EPOC, ansiedad y depresión asistidos en el Michael E. DeBakey
Veterans Affairs Medical Center (MEDVAMC). Se consideraron potencialmente
candidatos a participar en el estudio todos los enfermos asistidos en el año
previo con el diagnóstico de trastornos respiratorios crónicos. Se incluyeron
pacientes con bronquitis, enfisema, asma, bronquiectasias y obstrucción crónica
de la vía aérea, entre otras.
Los participantes completaron el PRIME-MD, un interrogatorio que consiste en 5
módulos (trastorno somatoforme; del humor, de ansiedad, de alimentación y de
abuso de alcohol) y que permite establecer categorías psiquiátricas prácticas
según el DSM. El rastreo positivo de depresión o ansiedad se basó en una
respuesta afirmativa a por lo menos una de las dos preguntas de depresión y a
una de las tres de ansiedad.
En la valoración inicial, el nivel de depresión se determinó con el Beck
Depression Inventory (BDI-II, 14 puntos o más) mientras que el de ansiedad se
conoció con el Beck Anxiety Inventory (BAI, 16 puntos o más). Estos puntos de
corte se consideraron para determinar el valor predictivo positivo de las
preguntas de rastreo del PRIME-MD. Cuando se detectó patología psicológica
importante, los pacientes fueron sometidos a espirometría para confirmar EPOC;
además completaron la Mini Mental State Examination para asegurar que la función
cognitiva fuese adecuada (24 puntos o más en dicha escala).
Por último, los enfermos en los que se estableció con certeza enfermedad
respiratoria y psicológica completaron la Structured Clinical Interview para
patologías del DSM (SCID) para descartar trastornos psicóticos o abuso de
sustancias. Se determinó el tratamiento recibido (antidepresivos o
ansiolíticos).
Resultados
El 50% de los pacientes accedió a la entrevista telefónica (n = 1.334), 862 de
los cuales tuvieron resultados positivos para depresión y ansiedad con el
PRIME-MD. Un grupo de 1.067 aceptó seguir con los estudios propuestos: 52%
completó el BAI o el BDI y el 80% de ellos (n = 444) presentó niveles
clínicamente importantes de depresión o ansiedad según alguna de estas escalas.
Por lo tanto, el valor predictivo de la PRIME-MD para cualquiera de los
trastornos psicológicos fue del 80%.
Al considerar a la población que completó el cuestionario de rastreo pero que no
realizó los interrogatorios posteriores se estimó un valor predictivo positivo
del 42% al 90% y una prevalencia de depresión o ansiedad de 34% a 72%,
porcentajes que coinciden con las cifras del registro de MEDVAMC.
El valor predictivo positivo de una o dos preguntas afirmativas para depresión
fue de 77,4% y de 85,2%, respectivamente; el de una, dos o tres para ansiedad
fue de 65,7%, 72,4% y 87,3%, en igual orden. La prueba de tendencia Cochran-Armitage
para ambas patologías psiquiátricas mostró valores altamente significativos (p<
0.0001): cuanto mayor el número de rastreos positivos en el PRIME-MD, mayor la
gravedad de la enfermedad. El 52% (230 de 444) reunía criterios de depresión o
ansiedad graves según las escalas BDI o BAI. Por último, 204 pacientes de los
444 fue sometido a la entrevista estructurada SCID para trastorno específico de
ansiedad o depresión: en conjunto, el 65% recibió dicho diagnóstico.
El 31% de los enfermos con depresión o ansiedad y EPOC recibía tratamiento
psicológico específico pero sólo el 20% recibía medicación antidepresiva o
ansiolítica. Los porcentajes correspondientes en pacientes con criterios de
depresión o ansiedad graves fueron del 46% y 31%, respectivamente. Se constató
que en sólo el 43% y el 29% de los enfermos con diagnóstico confirmado de
depresión o ansiedad, el trastorno había sido identificado por el médico
clínico.
Discusión
Mediante el PRIME-MD se encontró una elevada prevalencia de depresión y ansiedad
(80%) en pacientes con patología respiratoria crónica. Por su parte, el 80% de
estos enfermos también reunió criterios de dichos trastornos psicológicos cuando
de aplicaron escalas más específicas. Los resultados ponen de manifiesto la
importancia de que estos enfermos sean abordados por un equipo
multidisciplinario.