Síndrome de Churg-Strauss en pacientes recibiendo montelukast para tratamiento del asma

Wechsler, Michael et al. Chest, March 2000

Objetivos:
Se reportaron previamente ocho pacientes que desarrollaron Síndrome de Churg- Strauss, (CSS), en asociación con zafirlukast para tratamiento del asma y se postuló que el CSS resultaba de desenmascarar una condición preexistente, debida al retiro de los corticoides y no por efecto directo de la droga. La disponibilidad de montelukast, un antagonista nuevo del receptor de leucotrienos, pero con estructura molecular diferente permitió testear la hipótesis.

Pacientes:
n=6 adultos
4: (1 hombre, 3 mujeres), recibiendo montelukast.
2: (mujeres), recibiendo salmeterol más fluticasona.

Resultados:
CSS desarrolló en los cuatro pacientes asmáticos que recibieron montelukast. En todos los casos había una larga historia de dificultad de control del asma con múltiples exacerbaciones que habían requerido cursos frecuentes de corticoides sistémicos o altas dosis de corticoides inhalados para control de la enfermedad,
Los otros dos pacientes asmáticos que recibían fluticasona y salmeterol, pero no montelukast, desarrollaron el mismo síndrome con dosis decrecientes del corticoide oral o con el descenso del corticoide tópico, del que recibía altas dosis.

Conclusiones:
La ocurrencia del CSS en pacientes asmáticos recibiendo antileucotrienos modificados parece estar relacionada a desenmascarar un síndrome vasculítico subyacente, el que es diagnosticado inicialmente como asma de moderado a severo y tratado con corticoides. El montelukast no parece ser la causa directa del síndrome en estos pacientes.

Discusión
La primera descripción del CSS data del año 1951, por Churg y Strauss.
En los ´90 la ACR determinó el diagnóstico del Css con 4 de los 6 criterios:
1- Asma de moderado a severo
2- Eosinofilia periférica de más del 10 %.
3- Mononeuropatía o polineuropatía.
4- Infiltrados pulmonares.
5- Anormalidad de los senos paranasales.
6- Eosinófilos extravasculares.
En los casos de CSS con zafirlukast, dos pacientes tenían evidencia de CSS previamente, que al retirar los corticoides lo exacerbaron.
Así también posiblemente con los pacientes que recibían altas dosis de corticoides inhalados que suspendieron.
Impresiona que cada uno de estos casos entró en el espectro del curso natural de CSS, indolente enfermedad alérgica que evoluciona al asma con múltiples exacerbaciones, a la eosinofilia, y finalmente a la vasculitis sistémica eosinofílica.
Lo más probable es que las drogas desenmascararon o coincidieron con la progresión de la eosinofilia sistémica subyacente.
La incidencia de CSS varía entre 2.4 por millón de habitantes a 64 por millón de habitantes según los distintos autores. Esta última cifra coincide con la incidencia de CSS en pacientes recibiendo antileucotrienos.
Sin embargo, es interesante destacar que la biología de los leucotrienos y los eosinófilos no está aún bien comprendida. El bloqueo de los receptores cystinleucotrienos I favorece la vasculitis por la presencia de otros agentes, por ejemplo: leukotriene B 41.
Por otra parte los antileucotrienos modulan el componente asmático de la hipereosinofilia, pero no los efectos sistémicos que requieren corticoides.
Aquí se reportan 2 pacientes tratados con salmeterol y fluticasona que desenmascararon el síndrome eosinofílico sistémico.
Para muchos pacientes los antileucotrienos son seguros y ni el zafirlukast ni el montelukast tienen un rol causal del CSS.