Dr. Víctor Jager
Especial para Compumedicina.com®
Introducción
La cirugía de la epilepsia constituye la mejor oferta terapéutica para los
pacientes que presentan crisis refractarias al tratamiento médico. En
aproximadamente un tercio de los pacientes, los fármacos antiepilépticos (FAE)
disponibles son inefectivos para el control de las crisis. En algunos síndromes
epilépticos, estas cifras se ven dramáticamente aumentadas hasta porcentajes
mayo-res al 70%.1
Cuando la epilepsia pasa a ser considerada fármacorresistente, las posibilidades
de que el paciente vea controladas sus crisis con la medicación antiepiléptica
son inferiores al 10%.2
La finalidad de la cirugía de la epilepsia es la extirpación del foco
epileptógeno, posibilitando el control de las crisis, por lo que la localización
del mismo es condición “sine qua non”.
Estudios requeridos previos a la intervención quirúrgica
La valoración prequirúrgica debe establecer el foco epileptógeno y su
localización. La principal prueba para localizar el foco epileptógeno es la
monitorización intensiva por medio del video-EEG, conjuntamente con las
neuroimágenes.
Video-EEG
El video-EEG consiste en el registro del EEG durante las 24 horas del día
mientras se graba en video al paciente. La finalidad de esta prueba es la
observación de las características clínicas (por medio del video), y eléctricas
(por medio del EEG) de las crisis epilépticas del paciente.
Neuroimágenes
La Resonancia Magnética encefálica es esencial en el estudio
preoperatorio de la epilepsia y ha desplazado totalmente a la TAC.3
Además de la neuroimagen estructural, se utiliza también la neuroimagen
funcional. Para ello disponemos del SPECT y el PET.
SPECT (Tomografía por emisión de fotón simple):
Por medio de la inyección de un radiofármaco marcado con 99mTecnecio
(Hexametilen-propilen amino oxima o HMPAO, o más recientemente el Etilen-cisteinato-dímero
o ECD), es posible estudiar la perfusión sanguínea cerebral.
Durante el período ictal, tanto la perfusión cerebral regional como el
metabolismo, pueden aumentar hasta un 300%. 6
Dadas las características técnicas y farmacocinéticas del radiotrazador
utilizado (obtención inmediata y 6 horas de vida media física del Tecnecio),
resulta posible la realización de imágenes intraictales (SPECT ictal).
La realización del SPECT ictal requiere cierta infraestructura (básicamente
igual a la de la monitorización por video-EEG), y una logística especial para
posibilitar la inyección del radiofármaco en el instante preciso. Un estudio
ictal óptimo requiere que la administración del radiofármaco se haga durante la
crisis o en los 30 primeros segundos después de haber finalizado; entre uno y
diez minutos después se denomina SPECT postictal. 6
Dado que el trazador se distribuye en la sustancia gris según el patrón de
perfusión de la misma, y se mantiene por largo tiempo dentro del citoplasma de
las neuronas, es posible efectuar la toma de imágenes en un segundo tiempo.
Las imágenes del SPECT ictal son epecialmente sensibles para detectar focos
epileptógenos, que se muestran como formaciones hipercaptantes.
La comparación de las imágenes intercríticas (SPECT interictal) con las
obtenidas por la inyección del radiofármaco durante la crisis (SPECT ictal)
también es útil, así como la coregistración y fusión con neuroimágenes
anatómicas (RM) para determinar la localización precisa de la anomalía.4
Actualmente se admite que la utilidad del SPECT interictal aislado es muy
limitada, con una sensibilidad de alrededor del 50%.
En grandes series de pacientes, la correcta identificación del foco epileptógeno
utilizando el SPECT ictal se logró en más del 90% de los casos, con
lateralización incorrecta sólo en un 2%. En estudios postictales (promedio 4
minutos post crisis), la lateralización fue correcta en 70% e incorrecta en 2%.
Existen también técnicas digitales que permiten fusionar la imagen obtenida de
la sustracción del SPECT interictal - ictal con la RM, con lo que se mejora la
localización del potencial foco epileptógeno.5
PET (Tomografía por Emisión de Positrones)
Como ya fuera dicho, durante la crisis, el metabolismo y la perfusión cerebral
aumentan considerablemente. El foco epileptógeno en la epilepsia parcial puede
ser identificado por presentar disminución del metabolismo en el período
interictal, y generalmente disminución de la perfusión, y durante el período
crítico, hipermetabolismo e hiperperfusión. Durante el período intercrítico se
puede localizar con el PET un área única de hipometabolismo entre el 65 y 80% de
los casos.
El radiotrazador más utilizado para el estudio del metabolismo cerebral es la
Flúoro-2-deoxi-D-glucosa marcada con 18-Flúor (18F-FDG).
La distribución de la FDG en el cerebro es directamente proporcional al flujo
sanguíneo y al metabolismo. La mayor concentración de actividad se da en la
sustancia gris cortical y en estructuras subcorticales, como los ganglios
basales y tálamos. La FDG permite diagnosticar de forma muy sensible los
trastornos funcionales del cerebro, ya que estos se reflejan en alteraciones del
consumo de la glucosa en las áreas correspondientes.7
Debido a que tras la administración intravenosa de la FDG es conveniente esperar
aproximadamente 40 a 45 minutos para que se produzca su máxima acumulación en el
cerebro, y a la relativamente corta vida media del Flúor-18 (110 minutos), es
muy difícil la realización de estudios PET en fase ictal, adquiriéndose la mayor
parte de ellos en fase interictal.
Figura 1
A: El PET muestra hipometabolismo difuso en la corteza frontal y parietal
izquierdas.
B: SPECT ictal: Hiperperfusión en las mismas zonas.
Las imágenes PET pueden ser
fusionadas con la RM, obtieniéndose una localización anatómica precisa
indispensable para el neurocirujano.
La dificultad para obtener registros ictales, es suplida hasta cierto punto por
el PET, debido a su mayor resolución espacial con respecto al SPECT. Estudios
comparativos han demostrado una mayor utilidad del PET con respecto al SPECT
interictal.9
Comparando ambas técnicas (SPECT ictal e interictal) y PET (interictal), si bien
se ha reportado una mayor sensibilidad del SPECT ictal, su realización requiere
una especialización logística difícil de lograr. No está de más agregar que el
costo de la monitorización continua con video-EEG más el de los estudios SPECT
ictal e interictal suele exceder al del estudio PET.
El PET interictal supera ampliamente en resolución al SPECT interictal, por lo
que su capacidad para detectar el foco epileptógeno se acerca a la del SPECT
ictal.
Diversos estudios comparan la utilización del PET interictal, el SPECT
interictal y la RM para localizar el foco epileptógeno, tomando como “gold
standard” los resultados del EEG invasivo. Fois et al 8 demostraron
que el PET es el método que mayor sensibilidad y especificidad presenta en las
epilepsias del lóbulo temporal.
Nagata y cols. 9 compararon el PET y el SPECT (interictal) en
pacientes con epilepsia refractaria al tratamiento. En el 90% de ellos, el PET
mostró hipometabolismo focal en las áreas correspondientes con el EEG. El SPECT
mostró lesiones consistentes en áreas de hipoperfusión en el 60% de ellos. Estos
resultados sugieren que el SPECT interictal podría considerarse, por la
simplicidad de su realización y su menor costo, como estudio de primera
elección, dado que beneficiaría al 60% de los pacientes. Igualmente podría
decirse que un SPECT interictal negativo constituye indicación para la
realización, ya sea de un PET o de un SPECT ictal.
Bibliografía
1. Engel JJ. Surgery for seizures. N
Engl J Med 1996; 334(10):647-652.
2. Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med
2000; 342(5):314-319.
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4. Lee BI, Lee JD, Kim JY, Ryu YH, Kim WJ, Lee JH et al. Single photon emission
computed tomography-EEG relations in temporal lobe epilepsy. Neurology 1997;
49(4):981-991.
5. O'Brien TJ, So EL, Mullan BP, Hauser MF, Brinkmann BH, Jack CR, Jr. et al.
Subtraction SPECT co-registered to MRI improves postictal SPECT localization of
seizure foci. Neurology 1999; 52(1):137-146.
6. Quintana J. Neuropsiquiatría: PET y SPECT. Revista Chilena de Radio-logía.
Vol. 8 Nº 2, año 2002.
7. Chugani HT. The use of Positron Emission Tomography in the clinical
assessment of epilepsy. Sem Nucl Med 1992; 4: 247-53
8. Fois A. Farnetani MA. Balestri P. Et al . EEG. PET, SPECT and MRI in
intractable chilhood epilepsies: Possible surgical correlations. Childs Nerv.
Syst 1995; 11: 627-8
9. Nagata T, Tanaka F, Yonekura Y, et al, Limited value of interictal brain
perfusion SPECT studies in comparison with FDG-PET. Ann Nucl Med 1995:. 9: 59-63
