Año IX, N° 144, Julio 2008
Introducción
Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen 2 a 6 veces más riesgo de sufrir
enfermedad cardiovascular. Sin embargo, la presencia de factores de riesgo
tradicionales tales como la hipertensión y la dislipemia no parecen explicar
este exceso de riesgo. Además se considera que la arteriosclerosis se inicia en
la etapa prediabética y que progresa lentamente en el transcurso de décadas
antes de que aparezca infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. El
espesor de la íntima y media (EIM) de la carótida se considera un marcador de
riesgo cardiovascular. En diversos estudios, valores mayores de EIM se
correlacionaron con la presencia de infarto de miocardio y de ACV. Asimismo,
varios trabajos longitudinales revelaron una asociación entre el mayor EIM y la
incidencia de enfermedad cardiovascular en la población general. El EIM es mayor
en personas con diabetes y se asocia con enfermedad coronaria confirmada por
angiografía. Más aún, predice eventos futuros de infarto cerebral silencioso y
de enfermedad coronaria. En la actualidad, el EIM se utiliza en trabajos
clínicos para evaluar la eficacia de determinadas intervenciones. En esos
estudios, el EIM representa un punto primario de análisis como indicador de
morbilidad y de mortalidad cardíaca. En este artículo se revisan los factores de
riesgo que influyen en el EIM en pacientes con diabetes tipo 2.
Factores de riesgo que contribuyen al aumento del EIM en enfermos con
diabetes tipo 2
La mayoría de los estudios transversales en personas no diabéticas indica que
los factores clásicos –edad, sexo, colesterol total, colesterol de lipoproteínas
de baja densidad (c-LDL), presión arterial sistólica, índice de masa corporal y
disminución del colesterol de lipoproteínas de alta densidad (c-HDL)– se asocian
con aumento del EIM. Los mismos factores parecen intervenir en personas no
diabéticas. La duración de la enfermedad también parece asociarse con el EIM. La
mayor excreción de albúmina en orina es un factor determinante en el EIM,
independientemente de los factores convencionales de riesgo, inclusive en
pacientes sin enfermedad cardiovascular. La activación de plaquetas es más alta
en pacientes con mayor EIM. La herencia y el origen étnico serían otros factores
de influencia.
El EIM se eleva desde la etapa prediabética; de hecho, las personas con
alteración de la tolerancia a la glucosa tienen mayor EIM que los individuos con
tolerancia normal. Los estudios en pacientes con mayor riesgo de presentar
diabetes tipo 2 mostraron que los niveles de glucemia posprandial se asocian más
fuertemente con el EIM que la glucemia en ayunas y la concentración de
hemoglobina glucosilada (HbA1c), independientemente de la edad y del sexo.
Posiblemente la elevación de la glucemia posprandial se relacione con la
agrupación de factores de riesgo. La hipertrigliceridemia posprandial, que sería
inducida por la hiperglucemia, se asoció fuertemente con mayor EIM a pesar de
los valores normales de triglicéridos en ayunas.
La resistencia a la insulina, que se vincula en forma directa con la grasa
abdominal, también induce mayor EIM, tanto en diabéticos como en no diabéticos.
El tejido adiposo produce muchos péptidos, entre ellos, angiotensina,
interleuquina (IL) 6, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), inhibidor 1 del
activador del plasminógeno, leptina y adiponectina que afectan la estructura
vascular.
Sin embargo, se realizaron pocos estudios longitudinales en relación con esta
asociación. A diferencia de los estudios transversales, en los trabajos
longitudinales se encontró una relación significativa entre el control de la
glucemia y el EIM; en dichos estudios la reducción del EIM se relacionó con
disminución de la glucosa posprandial y de la resistencia a la insulina. Además,
la activación de plaquetas (según la expresión de CD63) se correlacionó con la
progresión del EIM al año, independientemente de la presencia de otros factores
de riesgo cardiovascular.
Estudios de intervención para inhibir el aumento del EIM en diabetes tipo 2
Este tipo de trabajos se basó en la premisa de que el EIM refleja
arteriosclerosis y mayor riesgo cardiovascular. Los autores revisaron estudios
de intervención farmacológica en diabetes tipo 2 en los cuales se describen los
cambios anuales en el EIM.
Agentes que reducen los niveles de glucemia
La acarbosa es un inhibidor de la alfa-glucosidasa que específicamente reduce la
elevación de la glucemia posprandial al retrasar la liberación de glucosa en
intestino delgado. El tratamiento con acarbosa se asoció con menor progresión
del EIM en sujetos con intolerancia a la glucosa (con prediabetes). El
incremento anual del EIM se redujo en un 50% en pacientes tratados con acarbosa
pero los resultados no son concluyentes en términos de relación causa-efecto.
La voglibosa, un inhibidor de alfa-glucosidasa, también inhibe la progresión del
EIM; se vio una relación directa significativa entre los cambios en el EIM y la
concentración promedio de HbA1c durante el seguimiento. Sin embargo, las
disminuciones de la HbA1c sólo explican parcialmente el fuerte efecto
antiaterogénico de la droga.
La repaglinida, un agente insulinotrópico con comienzo rápido de acción, reduce
sustancialmente la glucemia posprandial en comparación con la gliburida, una
sulfonilurea de acción prolongada que induce el mismo descenso de la HbA1c y una
disminución significativa en el EIM. La repaglinida también disminuye la
concentración de IL-6 y de proteína C reactiva (PCR). El estudio demostró
claramente que la progresión de la arteriosclerosis de carótida puede evitarse
con un control adecuado de la hiperglucemia posprandial. Esta última anormalidad
induce la producción exagerada de superóxido que a su vez activa muchas vías
involucradas en la patogenia de las complicaciones vasculares diabéticas. La
metformina en combinación con glibenclamida o glicazida, ocasiona un efecto
semejante.