Cáncer de ano: Información general, clasificación y tratamiento

National Cancer Institute

Información general
El cáncer del ano es generalmente una enfermedad curable. Los tres factores principales de pronósticos son el sitio (el canal anal en oposición a la piel perianal), el tamaño (los tumores primarios menores de 2 centímetros tienen un mejor pronóstico) y la diferenciación (los tumores bien diferenciados tienen un pronóstico más favorable que los tumores con diferenciación precaria).

El cáncer del ano es una malignidad poco común, que representa sólo un pequeño porcentaje (4%) de todos los cánceres del tracto digestivo inferior. Algunos ensayos clínicos han evaluado el papel de la quimioterapia, la radioterapia y la cirugía en el tratamiento de esta enfermedad.[1,2] Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI, Cancer.gov.

En general, el riesgo de padecer cáncer del ano va en aumento, y existen datos que indican que los individuos que padecen de papilomavirus humano y los homosexuales varones en particular corren un mayor riesgo de padecerlo.[3-5]

Bibliografía

  1. Martenson JA, Lipsitz SR, Lefkopoulou M, et al.: Results of combined modality therapy for patients with anal cancer (E7283). An Eastern Cooperative Oncology Group study. Cancer 76 (10): 1731-6, 1995. 

  2. Fuchshuber PR, Rodriguez-Bigas M, Weber T, et al.: Anal canal and perianal epidermoid cancers. J Am Coll Surg 185 (5): 494-505, 1997. 

  3. Daling JR, Weiss NS, Hislop TG, et al.: Sexual practices, sexually transmitted diseases, and the incidence of anal cancer. N Engl J Med 317 (16): 973-7, 1987. 

  4. Palefsky JM, Holly EA, Gonzales J, et al.: Detection of human papillomavirus DNA in anal intraepithelial neoplasia and anal cancer. Cancer Res 51 (3): 1014-9, 1991. 

  5. Ryan DP, Compton CC, Mayer RJ: Carcinoma of the anal canal. N Engl J Med 342 (11): 792-800, 2000. 

 

Clasificación celular
Los carcinomas escamocelulares (epidermoides) constituyen la vasta mayoría de todos los cánceres primarios del ano, formando el resto se encuentra un importante subgrupo de tumores cloacógenos (de células de transición basaloides). Estas dos variantes histológicas están asociadas a la infección del papilomavirus humano.[1] Los adenocarcinomas de las glándulas anales o de formaciones de fístulas y los melanomas son poco comunes. Este sumario no incluye información sobre el tratamiento del melanoma anal.

Bibliografía

  1. Palefsky JM, Holly EA, Gonzales J, et al.: Detection of human papillomavirus DNA in anal intraepithelial neoplasia and anal cancer. Cancer Res 51 (3): 1014-9, 1991. 

 

Información sobre los estadios
El canal anal se extiende desde el recto hasta la piel perianal, y está recubierto por una membrana mucosa que cubre el esfínter interno. A continuación aparece un sistema de clasificación para el cáncer del canal anal que ha sido descrito por el Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés) y la Unión Internacional contra el Cáncer.[1] Los tumores del margen anal (situados debajo del borde anal y que incluyen la piel perianal con vello) se clasifican junto con los tumores de la piel.

Definiciones TNM

Tumor primario (T)

[Nota: *Una invasión directa de la pared rectal, piel del perirecto, tejido subcutáneo, o los músculos del esfínter, no se clasifica como T4.]

Ganglios linfáticos regionales (N)

Metástasis a distancia (M)

Agrupación por estadios del AJCC

Estadio 0

Estadio I

Estadio II

Estadio IIIA

Estadio IIIB

Estadio IV

Bibliografía

  1. Anal canal. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 125-130.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Anteriormente se pensaba que la resección abdominoperineal que llevaba a una colostomía permanente era necesaria para todos los tumores anales excepto los pequeños localizados debajo de la línea dentada, tratamiento con el cual aproximadamente el 70% de los pacientes sobrevivían 5 años o más en instituciones,[1] pero dicha cirugía ya no es el tratamiento más utilizado.[2,3] La radioterapia sola puede conducir a una tasa de supervivencia de 5 años en más del 70%, aunque las dosis elevadas (6,000 cGy o más) pueden provocar necrosis o fibrosis.[4] La quimioterapia concurrente con radioterapia de dosis baja han conducido a una tasa de supervivencia a 5 años de más del 70% con niveles bajo de morbilidad aguda y crónica, y sólo unos pocos pacientes requieren cirugía debido a los efectos tóxicos dermales o al esfínter.[5-10] Aún se encuentra bajo evaluación la dosis óptima de radiación concurrente con quimioterapia para optimizar el control local y minimizar los efectos tóxicos al esfínter, pero parece encontrarse entre los 45 y los 60 Gy.[11,12] El análisis de una prueba entre grupos que comparó la radioterapia más fluorouracilo/mitomicina con radioterapia más fluorouracilo solo en pacientes con cáncer del ano ha mostrado mejores resultados al añadir mitomicina (tasas más bajas de colostomía y supervivencia más larga libre de enfermedad y de colostomía).[13] La radiación con infusión continua de fluorouracilo más cisplatino está también bajo evaluación.[14,15] La terapia de rescate estándar para los pacientes con enfermedad residual ya sea micro o macroscópica seguida de quimiorradioterapia ha sido la resección abdominoperineal. Como alternativa, los pacientes pueden recibir quimiorradioterapia de rescate adicional en forma de fluorouracilo, cisplatino y una dosis reforzada de radiación para evitar potencialmente una colostomía permanente.[13]

Debido al número reducido de casos, se necesita más información que sólo puede obtenerse mediante la participación de pacientes en ensayos clínicos bien diseñados para mejorar el manejo del cáncer del ano. Los pacientes con enfermedad en estadios II, III y IV deberán ser considerados candidatos para los ensayos clínicos.

El VIH y el cáncer anal
La tolerancia exhibida por los pacientes con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y carcinoma anal a la quimiorradiación estándar con fluorouracilo/mitomicina no está bien definida.[16,17] Los pacientes con conteo de células CD4 inferior a 200 antes del tratamiento podrían padecer más efectos tóxicos agudos y tardíos;[18,19] por lo que podría ser necesario modificar las dosis de quimiorradiación en este subconjunto de pacientes.

Bibliografía

  1. Boman BM, Moertel CG, O'Connell MJ, et al.: Carcinoma of the anal canal. A clinical and pathologic study of 188 cases. Cancer 54 (1): 114-25, 1984. 

  2. Stearns MW Jr, Quan SH: Epidermoid carcinoma of the anorectum. Surg Gynecol Obstet 131 (5): 953-7, 1970. 

  3. Cummings BJ: The Role of Radiation Therapy With 5-Fluorouracil in Anal Cancer. Semin Radiat Oncol 7 (4): 306-312, 1997. 

  4. Cantril ST, Green JP, Schall GL, et al.: Primary radiation therapy in the treatment of anal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 9 (9): 1271-8, 1983. 

  5. Leichman L, Nigro N, Vaitkevicius VK, et al.: Cancer of the anal canal. Model for preoperative adjuvant combined modality therapy. Am J Med 78 (2): 211-5, 1985. 

  6. Sischy B: The use of radiation therapy combined with chemotherapy in the management of squamous cell carcinoma of the anus and marginally resectable adenocarcinoma of the rectum. Int J Radiat Oncol Biol Phys 11 (9): 1587-93, 1985. 

  7. Sischy B, Doggett RL, Krall JM, et al.: Definitive irradiation and chemotherapy for radiosensitization in management of anal carcinoma: interim report on Radiation Therapy Oncology Group study no. 8314. J Natl Cancer Inst 81 (11): 850-6, 1989. 

  8. Cummings BJ: Anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 19 (5): 1309-15, 1990. 

  9. Zucali R, Doci R, Bombelli L: Combined chemotherapy--radiotherapy of anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 19 (5): 1221-3, 1990. 

  10. Fuchshuber PR, Rodriguez-Bigas M, Weber T, et al.: Anal canal and perianal epidermoid cancers. J Am Coll Surg 185 (5): 494-505, 1997. 

  11. Fung CY, Willett CG, Efird JT, et al.: Chemoradiotherapy for anal carcinoma: what is the optimal radiation dose? Radiat Oncol Investig 2(3): 152-156, 1994.

  12. John M, Pajak T, Flam M, et al.: Dose Escalation in Chemoradiation for Anal Cancer: Preliminary Results of RTOG 92-08 Cancer J Sci Am 2 (4): 205-11, 1996. 

  13. Flam M, John M, Pajak TF, et al.: Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 14 (9): 2527-39, 1996. 

  14. Rich TA, Ajani JA, Morrison WH, et al.: Chemoradiation therapy for anal cancer: radiation plus continuous infusion of 5-fluorouracil with or without cisplatin. Radiother Oncol 27 (3): 209-15, 1993. 

  15. Ajani JA, Radiation Therapy Oncology Group: Phase III Randomized Study of Fluorouracil and Mitomycin With Concurrent Radiotherapy Versus Fluorouracil and Cisplatin With Concurrent Radiotherapy in Patients With Anal Canal Carcinoma, RTOG-9811, Clinical trial, Active.  [PDQ Clinical Trial]

  16. Holland JM, Swift PS: Tolerance of patients with human immunodeficiency virus and anal carcinoma to treatment with combined chemotherapy and radiation therapy. Radiology 193 (1): 251-4, 1994. 

  17. Peddada AV, Smith DE, Rao AR, et al.: Chemotherapy and low-dose radiotherapy in the treatment of HIV-infected patients with carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37 (5): 1101-5, 1997. 

  18. Hoffman R, Welton ML, Klencke B, et al.: The significance of pretreatment CD4 count on the outcome and treatment tolerance of HIV-positive patients with anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 44 (1): 127-31, 1999. 

  19. Place RJ, Gregorcyk SG, Huber PJ, et al.: Outcome analysis of HIV-positive patients with anal squamous cell carcinoma. Dis Colon Rectum 44 (4): 506-12, 2001. 

 

Cáncer del ano en estadio 0
El cáncer del ano en estadio 0 es llamado carcinoma in situ. Este es diagnosticado muy pocas veces y consiste en un cáncer en un estadio muy temprano que no se ha extendido por debajo de la membrana que separa la primera capa de tejido anal.

Opciones de tratamiento estándar:
Se utiliza la resección quirúrgica para el tratamiento de lesiones del área perianal que no complican el esfínter anal (el enfoque de la operación dependerá de la ubicación de la lesión en el canal anal).

 

Cáncer del ano en estadio I
El cáncer anal en estadio I se trató en el pasado con resección abdominoperineal. Las terapias actuales en las que se preserva el esfínter incluyen la resección amplia localizada de la piel perianal o del margen anal para tumores pequeños, o la quimiorradiación definitiva (fluorouracilo y mitomicina) para los tumores del canal anal. La quimiorradioterapia de rescate (fluorouracilo y cisplatino más una dosis reforzada de radiación) puede evitar la colostomía permanente en pacientes con tumor residual después de someterse a una terapia inicial no operatoria.[1] La resección radical se reserva para pacientes con respuestas incompletas o con enfermedad recurrente. Por tanto es importante la vigilancia continua con exámenes rectales cada 3 meses durante los primeros 2 años y la endoscopia/biopsia según se indique después de completar la terapia de preservación del esfínter.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Los tumores pequeños de la piel perianal o del margen anal que no complican el esfínter del ano pueden ser tratados de forma adecuada con resección local.[2]
  2. Los demás tipos de cáncer del canal del ano en estadio I que complican el esfínter anal o que son demasiado grandes para la escisión local completa reciben radioterapia de haz externo con o sin quimioterapia.[1,3-9]

    La quimioterapia con fluorouracilo y mitomicina combinada con radioterapia primaria parece ser más eficaz que la radioterapia sola.[10] La dosis óptima de radiación concurrente con quimioterapia aún está bajo evaluación clínica.[11-13]

    Algunos tumores selectos también son idóneos para recibir irradiación intersticial.[4]

  3. La resección radical del cáncer está reservada para el cáncer del canal anal residual o recurrente después de una terapia no operatoria.
  4. De manera alternativa, la quimioterapia de rescate con fluorouracilo y cisplatino combinada con una dosis reforzada de radiación podría evitar la colostomía permanente en pacientes seleccionados con pequeñas cantidades de tumor residual después de una terapia inicial no operatoria.[1]
  5. El Iridio-192 intersticial después de la radiación de haz externo podría convertir a algunos pacientes con enfermedad residual en pacientes que responden al tratamiento de manera completa.[14]

Bibliografía

  1. Flam M, John M, Pajak TF, et al.: Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 14 (9): 2527-39, 1996. 

  2. Enker WE, Heilwell M, Janov AJ, et al.: Improved survival in epidermoid carcinoma of the anus in association with preoperative multidisciplinary therapy. Arch Surg 121 (12): 1386-90, 1986. 

  3. Papillon J, Mayer M, Montbarbon JF, et al.: A new approach to the management of epidermoid carcinoma of the anal canal. Cancer 51 (10): 1830-7, 1983. 

  4. Cummings B, Keane T, Thomas G, et al.: Results and toxicity of the treatment of anal canal carcinoma by radiation therapy or radiation therapy and chemotherapy. Cancer 54 (10): 2062-8, 1984. 

  5. Leichman L, Nigro N, Vaitkevicius VK, et al.: Cancer of the anal canal. Model for preoperative adjuvant combined modality therapy. Am J Med 78 (2): 211-5, 1985. 

  6. James RD, Pointon RS, Martin S: Local radiotherapy in the management of squamous carcinoma of the anus. Br J Surg 72 (4): 282-5, 1985. 

  7. Sischy B: The use of radiation therapy combined with chemotherapy in the management of squamous cell carcinoma of the anus and marginally resectable adenocarcinoma of the rectum. Int J Radiat Oncol Biol Phys 11 (9): 1587-93, 1985. 

  8. Sischy B, Doggett RL, Krall JM, et al.: Definitive irradiation and chemotherapy for radiosensitization in management of anal carcinoma: interim report on Radiation Therapy Oncology Group study no. 8314. J Natl Cancer Inst 81 (11): 850-6, 1989. 

  9. Mitchell SE, Mendenhall WM, Zlotecki RA, et al.: Squamous cell carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 49 (4): 1007-13, 2001. 

  10. Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin. UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Co-ordinating Committee on Cancer Research. Lancet 348 (9034): 1049-54, 1996. 

  11. Fung CY, Willett CG, Efird JT, et al.: Chemoradiotherapy for anal carcinoma: what is the optimal radiation dose? Radiat Oncol Investig 2(3): 152-156, 1994. 

  12. John M, Pajak T, Flam M, et al.: Dose Escalation in Chemoradiation for Anal Cancer: Preliminary Results of RTOG 92-08 Cancer J Sci Am 2 (4): 205-11, 1996. 

  13. Ajani JA, Radiation Therapy Oncology Group: Phase III Randomized Study of Fluorouracil and Mitomycin With Concurrent Radiotherapy Versus Fluorouracil and Cisplatin With Concurrent Radiotherapy in Patients With Anal Canal Carcinoma, RTOG-9811, Clinical trial, Active.  [PDQ Clinical Trial]

  14. Sandhu AP, Symonds RP, Robertson AG, et al.: Interstitial iridium-192 implantation combined with external radiotherapy in anal cancer: ten years experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 40 (3): 575-81, 1998. 

Cáncer del ano en estadio II
El cáncer anal en estadio II se trató en el pasado con resección abdominoperineal. Las terapias actuales en las que se preserva el esfínter incluyen la resección amplia localizada de la piel perianal o del margen anal para tumores pequeños, o la quimiorradiación definitiva (fluorouracilo y mitomicina) para los tumores del canal anal. La quimiorradioterapia de rescate (fluorouracilo y cisplatino más una dosis reforzada de radiación) puede evitar la colostomía permanente en pacientes con tumor residual después de someterse a una terapia inicial no operatoria. La resección radical se reserva para pacientes con respuestas incompletas o con enfermedad recurrente. Por tanto, es importante una vigilancia continua con exámenes rectales cada 3 meses durante los primeros 2 años y una endoscopia/biopsia según se indique después de terminar la terapia de preservación del esfínter.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Los tumores pequeños de la piel perianal o del margen anal que no complican el esfínter anal pueden ser tratados adecuadamente con resección local.[1]
  2. Todos los demás tipos de cáncer del canal anal en etapa II que compliquen el esfínter anal o que sean demasiado grandes para la escisión local completa reciben radioterapia externa más quimioterapia.[2-8]

    La quimioterapia con fluorouracilo y mitomicina combinada con radioterapia primaria parece ser más eficaz que la radioterapia sola.[9] La dosis óptima de radiación concurrente con quimioterapia está bajo evaluación.[10-12]

    Algunos tumores selectos también son idóneos para recibir irradiación intersticial.[3,13]

  3. La resección radical del cáncer está reservada para el cáncer del canal anal residual o recurrente después de una terapia no operatoria.
  4. De manera alternativa, la quimioterapia de rescate con fluorouracilo y cisplatino combinada con una dosis reforzada de radiación podría evitar una colostomía permanente en pacientes seleccionados con pequeñas cantidades de tumor residual.[8]

Bibliografía

  1. Enker WE, Heilwell M, Janov AJ, et al.: Improved survival in epidermoid carcinoma of the anus in association with preoperative multidisciplinary therapy. Arch Surg 121 (12): 1386-90, 1986. 

  2. Papillon J, Mayer M, Montbarbon JF, et al.: A new approach to the management of epidermoid carcinoma of the anal canal. Cancer 51 (10): 1830-7, 1983. 

  3. Cummings B, Keane T, Thomas G, et al.: Results and toxicity of the treatment of anal canal carcinoma by radiation therapy or radiation therapy and chemotherapy. Cancer 54 (10): 2062-8, 1984. 

  4. Leichman L, Nigro N, Vaitkevicius VK, et al.: Cancer of the anal canal. Model for preoperative adjuvant combined modality therapy. Am J Med 78 (2): 211-5, 1985. 

  5. James RD, Pointon RS, Martin S: Local radiotherapy in the management of squamous carcinoma of the anus. Br J Surg 72 (4): 282-5, 1985. 

  6. Sischy B: The use of radiation therapy combined with chemotherapy in the management of squamous cell carcinoma of the anus and marginally resectable adenocarcinoma of the rectum. Int J Radiat Oncol Biol Phys 11 (9): 1587-93, 1985. 

  7. Sischy B, Doggett RL, Krall JM, et al.: Definitive irradiation and chemotherapy for radiosensitization in management of anal carcinoma: interim report on Radiation Therapy Oncology Group study no. 8314. J Natl Cancer Inst 81 (11): 850-6, 1989. 

  8. Flam M, John M, Pajak TF, et al.: Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 14 (9): 2527-39, 1996. 

  9. Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin. UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Co-ordinating Committee on Cancer Research. Lancet 348 (9034): 1049-54, 1996. 

  10. Fung CY, Willett CG, Efird JT, et al.: Chemoradiotherapy for anal carcinoma: what is the optimal radiation dose? Radiat Oncol Investig 2(3): 152-156, 1994.

  11. John M, Pajak T, Flam M, et al.: Dose escalation in chemoradiation for anal cancer: preliminary results of RTOG 92-08. Cancer J Sci Am 2(4): 205-211, 1996.

  12. Ajani JA, Radiation Therapy Oncology Group: Phase III Randomized Study of Fluorouracil and Mitomycin With Concurrent Radiotherapy Versus Fluorouracil and Cisplatin With Concurrent Radiotherapy in Patients With Anal Canal Carcinoma, RTOG-9811, Clinical trial, Active.  [PDQ Clinical Trial]

  13. Sandhu AP, Symonds RP, Robertson AG, et al.: Interstitial iridium-192 implantation combined with external radiotherapy in anal cancer: ten years experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 40 (3): 575-81, 1998. 

Cáncer del ano en estadio IIIA
En la mayoría de los casos, el cáncer del ano en estadio IIIA se presenta clínicamente como de estadio II y se determina que es IIIA por la presencia de enfermedad ganglionar perirrectal o la complicación de órganos adyacentes de forma clínicamente evidente. La ecografía endorrectal o endoanal puede ayudar en la clasificación del estadio antes del tratamiento.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Tratamiento como para enfermedad en estadios I y II, usando radioterapia más quimioterapia.[1]
  2. La resección radical se reserva para casos de cáncer residual continuo o recurrente en el canal anal después de una terapia no quirúrgica.

Bibliografía

  1. Sischy B, Doggett RL, Krall JM, et al.: Definitive irradiation and chemotherapy for radiosensitization in management of anal carcinoma: interim report on Radiation Therapy Oncology Group study no. 8314. J Natl Cancer Inst 81 (11): 850-6, 1989. 

Cáncer del ano en estadio IIIB
La presencia de ganglios inguinales que se encuentran complicados con enfermedad metastática (unilateral o bilateral) es un signo de pronóstico precario, aunque es posible lograr la curación de la enfermedad en este estadio. Debido al pronóstico precario asociado con este estadio, los pacientes deberán ser incluidos en ensayos clínicos siempre que sea posible. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de internet del NCI, Cancer.gov.

Opciones de tratamiento estándar:

 

Cáncer del ano en estadio IV
Los pacientes que se encuentran en esta etapa deberán ser considerados candidatos para ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de internet del NCI, Cancer.gov. No existe una quimioterapia estándar para pacientes con enfermedad metastásica. La paliación de síntomas causados por la lesión primaria es de vital importancia.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Cirugía paliativa.
  2. Irradiación paliativa.
  3. Quimioterapia y radioterapia paliativas combinadas.
  4. Ensayos clínicos.

 

Cáncer recurrente del ano
Las recidivas locales después de recibir tratamiento con radioterapia y quimioterapia o cirugía como tratamiento primario, podrían ser controladas mediante el empleo del tratamiento alternativo (resección quirúrgica después de radiación y viceversa).[1] Se está explorando en ensayos clínicos el uso de radioterapia con quimioterapia o radiosensibilizadores para mejorar el control local. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de internet del NCI, Cancer.gov.

Bibliografía

  1. Longo WE, Vernava AM 3rd, Wade TP, et al.: Recurrent squamous cell carcinoma of the anal canal. Predictors of initial treatment failure and results of salvage therapy. Ann Surg 220 (1): 40-9, 1994.