Año IX, N° 140, Marzo 2008
Introducción
Aunque muchos pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) mejoran
significativamente con inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS), el
efecto terapéutico suele ser parcial. La proporción de pacientes que no logran
una evolución favorable se estima en 40%. Aun luego de cambiar el tratamiento a
otros IRS, cerca del 30% de los pacientes no exhiben respuesta terapéutica. La
Dra. Naomi A. Fineberg y sus colegas de la University of Hertfordshire, Reino
Unido, revisaron en la literatura médica las evidencias en favor de la
coadministración de antipsicóticos en pacientes con TOC resistente a los IRS.
Predicción de la respuesta a los IRS
Un análisis reciente de una gran base de datos sobre citalopram sugiere que los
pacientes con enfermedad de larga duración, tratamiento previo con IRS y mayor
gravedad de la enfermedad tienen mayores probabilidades de presentar resistencia
al tratamiento.
Definiciones
Pallanti y colaboradores han propuesto criterios de consenso según los cuales se
considera como significativa una respuesta clínica de mejoría de al menos un 35%
en las puntuaciones totales de la Escala Yale-Brown de TOC (Y-BOCS, por sus
siglas en inglés) o una clasificación de “mucha” o “muchísima” mejoría en el
puntaje del CGI-I. La mejoría de entre el 25% y el 35% en el Y-BOCS se considera
una respuesta parcial.
Antipsicóticos de primera generación
Los antipsicóticos de primera generación arrojaron resultados promisorios como
terapias adjuntas en pacientes con TOC resistente a los IRS. Un ensayo
controlado demostró mejoría significativa en las puntuaciones de Y-BOCS cuando
se agregó haloperidol (2 mg) al tratamiento con fluvoxamina. La reducción media
de los puntajes fue del 26%, y el 64% de los pacientes presentaron respuesta al
tratamiento.
Antipsicóticos de segunda generación
Los antipsicóticos de segunda generación, que afectan la neurotransmisión
mediada por serotonina y dopamina, también son útiles en el TOC cuando se
utilizan combinados con IRS, pero producen menos efectos secundarios. En un
estudio realizado en 36 pacientes que no respondieron a los IRS, el 50% de los
pacientes tratados con la terapia combinada con risperidona tuvieron respuesta
significativa o respuesta parcial al tratamiento, lo cual no ocurrió en ninguno
de los enfermos asignados a placebo.
Se han completado recientemente 3 ensayos a doble ciego sobre el agregado de
quetiapina en pacientes con resistencia a los IRS. En el primero, 21 enfermos de
TOC que no habían respondido a 6 meses o más de tratamiento con IRS fueron
tratados por 16 semanas con IRS combinados con quetiapina o con IRS más placebo.
La reducción media de las puntuaciones de Y-BOCS fue del 14% y del 6%,
respectivamente. Sin embargo, hubo una importante variabilidad en la respuesta a
la quetiapina y la mayoría de los pacientes tratados tuvieron una respuesta
similar al grupo que recibió placebo. En otro estudio, 42 pacientes con
respuesta insuficiente a los IRS por 12 semanas fueron asignados a recibir
placebo o dosis flexibles de quetiapina por 6 semanas. En este caso no se
observó un beneficio con la administración de quetiapina, lo cual se atribuyó a
la inclusión de casos de TOC inestable o de pacientes con resistencia sólo
parcial a los IRS. En cambio, otro estudio demostró eficacia significativa de la
quetiapina en 40 pacientes que no habían respondido a los IRS. En este caso, la
reducción dela puntuación Y-BOCS fue del 31%, mientras que en el grupo asignado
a placebo fue del 6%.
Los resultados aparentemente favorables obtenidos con olanzapina en ensayos
abiertos no fueron confirmados por un ensayo a doble ciego realizado en 44
pacientes con respuesta parcial o ausente a 8 semanas de tratamiento con
fluoxetina. Esto podría deberse a la inclusión de enfermos con respuesta parcial
y a la brevedad del tratamiento previo con IRS. En otro estudio que incluyó a 26
pacientes con TOC con resistencia más evidente a los IRS (al menos 2 ciclos de
12 semanas), la olanzapina fue superior al placebo según el análisis de
intención de tratar. Las puntuaciones Y-BOCS mejoraron un 16% en el grupo
tratado con olanzapina, pero el grupo asignado a placebo no exhibió mejoría
alguna y sólo 7 de los 13 pacientes completaron el estudio.
Se han realizado también algunos ensayos con otros antipsicóticos. Existe un
único estudio con resultados positivos sobre el agregado de amisulpride, un
antagonista más selectivo de la dopamina, en 20 pacientes con TOC resistente a
los IRS. En otros estudios en este tipo de pacientes la monoterapia con
clozapina no resultó útil.
Efectos secundarios
En los pacientes con TOC resistente a los IRS, el uso de antipsicóticos de
primera generación produce efectos colaterales extrapiramidales que dependen de
la dosis usada. En cambio, los antipsicóticos de segunda generación suelen ser
bien tolerados y raramente producen este tipo de efectos. Se ha informado
aumento de peso en pacientes tratados con olanzapina y letargo en los que
reciben olanzapina o quetiapina.
Mecanismos de acción
Sólo existen especulaciones acerca de los mecanismos por los que los
antipsicóticos incrementan la eficacia de los IRS contra la obsesión. Todos los
antipsicóticos que son eficaces en el TOC tiene afinidad por los receptores
5HT2A, D2, y alfa-1 o alfa-2. Los agentes de segunda generación, como
risperidona, olanzapina y, en menor medida, quetiapina, se distinguen por su
potente antagonismo de los receptores 5HT2A. Sin embargo, la eficacia de
haloperidol y pimozida, más potentes para bloquear los receptores de dopamina
que los de serotonina, sugiere una contribución dopaminérgica.
Conclusiones
Los resultados, concluyen los expertos, favorecen el uso de antipsicóticos de
segunda generación como terapia combinada en pacientes con TOC resistente a los
IRS. Sin embargo, la evidencias no son concluyentes al considerar pacientes con
respuesta parcial a los IRS.
Año IX, N° 140, Marzo 2008