Ansiolíticos frente a psicoterapia
Isabel S. Larraburu

La ansiedad es uno de los trastornos más comunes de nuestra sociedad. Por ello, desde la aparición de fármacos efectivos ante tales procesos, su administración ha aumentado paulatinamente hasta convertirse en uno de los grupo de medicamentos más consumidos en la actualidad . Su efectividad se ha demostrado en las crisis agudas, aunque su utilidad a largo plazo es muy discutida. 
El tratamiento completado con psicoterapia proporciona, no obstante, una mayor garantía de éxito. 

La necesidad de abaratar los costes de la asistencia sanitaria pública en los diversos países europeos puso en evidencia hace una década la excesiva prescripción de tranquilizantes por los médicos de asistencia primaria. En el Reino Unido, las campañas en pro de una racionalización del uso de estos fármacos provocaron diversos estudios sobre el uso y abuso de esta medicación. En 1989 se recetaron 21 millones de hipnóticos, sedantes y ansiolíticos, de los cuales, la mayoría eran benzodiacepinas. Un 23% de la población adulta había sido medicada a base de benzodiacepinas en algún momento de su vida y se calculaba en 3 millones la cifra de consumidores crónicos. En Cataluña, según fuentes de la Divisió d'Atenció Farmacèutica del Servei Català de la Salut, entre enero y junio de 1996 se consumieron 2.167.926 envases de hipnóticos y 464.569 más de hipnóticos benzodiacepínicos. 

Las benzodiacepinas -los psicofármacos más recetados- gozaron de su momento de esplendor debido a sus múltiples indicaciones y a las ventajas innegables que poseían para la abrumadora demanda de pacientes aquejados de trastornos de ansiedad que solicitaban en los centros de asistencia primaria un tratamiento eficaz, rápido y barato. 

Si a estos pacientes psiquiátricos añadimos los que sufren trastornos adaptativos, afectados por alguna crisis de origen psicosocial, como son las motivadas por el paro, falta de recursos económicos, la viudedad y el divorcio, y a los que sufren trastornos somáticos de causa psicológica y alteraciones del sueño, los posibles consumidores de benzodiacepinas se pueden contar por millones en nuestro país. 

Pero, después de 30 años de prescripción abundante, su uso se ha reducido en países como Alemania, Inglaterra y Francia en la última década. Igualmente, en Hong Kong, el uso de benzodiacepinas está regulado desde el año 1992 por la Ley de Fármacos Peligrosos, que se creó para reducir el abuso de esta medicación. No es así en Cataluña ya que, según fuentes del International Marketing Services (IMS) el consumo de estos psicofármacos ha ido subiendo regularmente desde el año 1990. 

La razón de este frenazo fue la demostración de efectos adversos debido a su extendida prescripción, así como a su uso prolongado. Se puso de manifiesto la necesidad de una atención más escrupulosa a la relación beneficio/riesgo de estas sustancias. Actualmente, la tendencia se decanta hacia tratamientos concretos siempre para un período limitado, así como a tratamientos más comprehensivos combinados con técnicas psicoterapéuticas. 

El riesgo a largo plazo 

Entre los inconvenientes del consumo de benzodiacepinas a largo plazo, cabría destacar el riesgo potencial de dependencia psicológica, el efecto de "rebote" a corto plazo después de su interrupción brusca, el desarrollo de tolerancia -necesidad de incrementar la dosis para lograr el mismo efecto- y el deterioro transitorio de la memoria. Los efectos negativos de la interrupción suelen ser más acusados si se han utilizado dosis altas de benzodiacepinas de acción corta, cuya prescripción parece haberse incrementado en los médicos de asistencia primaria. Se estima que en Inglaterra medio millón de personas podría necesitar intervención psicológica para prescindir del uso de tranquilizantes. 

Con motivo de la celebración del Día Mundial de la Salud Mental, el pasado día 10 de octubre, se dieron a conocer datos epidemiológicos sobre la prevalencia de trastornos mentales no graves en los servicios de atención primaria. Se estima que una cuarta parte de los pacientes que a ellos acuden están afectados por algún tipo de alteración psiquiátrica menor. Y este es un dato común a diversos países. En Canadá, un trabajo realizado en centros de salud informa de un alto porcentaje de pacientes no diagnosticados previamente de enfermedad psiquiátrica con trastornos de ansiedad (12,8%), depresión (10,3%) y estados mixtos de ambas alteraciones (19,2%). 

En Estados Unidos, otro estudio más detallado de esta misma población ha detectado la prevalencia de dependencia de alcohol (3,2%), trastorno de ansiedad generalizada (2,8%), trastorno depresivo mayor (14,1%), trastorno obsesivo-compulsivo (2,2%) y trastorno de angustia (6,2%). Asimismo, una encuesta realizada en Irlanda indica que los médicos de atención primaria atienden a un 23% de pacientes con estados mixtos ansiedad/depresión y que medican con psicofármacos a un 61% de los pacientes antes de remitirlos a centros de asistencia psiquiátrica. 

En nuestro país, un estudio de prevalencia de psicopatología en atención primaria, desarrollado en el Centro de Salud Maluquer Salvador, de Girona, por Chocrón, Vilalta, Legazpi, Auquer y Franch (1995) informa de una muestra de 400 pacientes entre 15 y 60 años que consultaron por distintas razones. Se halló un índice de psicopatología de un 38% (depresión 10,3%, ansiedad 13,8% y trastornos adaptativos 9,5%); concluyen que uno de cada tres pacientes que acuden a un centro de salud padece algún tipo de trastorno psiquiátrico. 

La patología más frecuente 

Parece indudable que los trastornos de ansiedad en la población general superan en frecuencia los de dependencia alcohólica y de sustancias adictivas; puede decirse que es el problema número uno de la salud mental en los países occidentales. En la ciudad de Barcelona, y a partir de una estimación basada en 1.086 urgencias psiquiátricas registradas entre el 5 de febrero y el 3 de marzo de este año, se observó que los trastornos de ansiedad suponen el 24,6% de las consultas realizadas y el motivo principal de consultas, según informa la Conselleria de Sanitat. En Estados Unidos se estima que 10 millones de personas padecen ansiedad. 

La sintomatología ansiosa suele presentarse con manifestaciones somáticas como son palpitaciones, dificultad para tragar o sensación de vértigo, muchas veces no identificadas como síntomas de ansiedad, lo que conduce a que el paciente se dirija al médico de cabecera o a cualquier otro especialista como el neurólogo o el cardiólogo. Muchas veces, aun derivado hacia el psiquiatra, sigue manteniendo dudas sobre el origen psicológico de su padecimiento. Esta población ansiosa podría agruparse en dos grandes categorías diagnósticas, según el tipo de manifestación de los síntomas. El grupo más frecuente sería el que padece trastorno de ansiedad generalizada, seguido de los que sufren trastorno de angustia y sus ramificaciones fóbicas. Los pacientes con sintomatología ansiosa son los mayores consumidores de benzodiacepinas como fármaco de primera elección. Le siguen el grupo de ansiedad generalizada, con tranquilizantes de acción larga o media, y el que sufría trastorno de angustia/agorafobia, con los de acción corta. 

Existe la idea extendida de que las intervenciones psicosociales no son viables en un sistema de atención sanitaria pública. Sin embargo, si nos limitamos a las técnicas psicoterapéuticas, cuya eficacia ha sido sometida a los mismos controles de la metodología científica a los que están sujetos los tratamientos biológicos, podemos pensar que la combinación fármacos/psicoterapia podría optimizar los resultados terapéuticos e incluso abreviarlos. 

Sin menoscabo de terapéuticas psicológicas de orientación freudiana, cuya eficacia no está -ni lo pretende- sometida a la contrastación empírica de las terapias biológicas -el método científico- creemos que las orientaciones psicológicas basadas en el "aquí y ahora", breves y directas pueden significar un complemento o una alternativa adecuada al uso de benzodiacepinas. Con esta idea, y centrándonos en los dos motivos de consulta más prevalentes, comentaremos las técnicas psicoterapéuticas más afianzadas dentro del marco de la psicología cognitivo-conductual, que da un énfasis especial en la validación empírica de sus tratamientos. 

Las técnicas utilizadas para el control de la ansiedad generalizada están englobadas en un programa de aprendizaje de habilidades. Estas están diseñadas para dominar el patrón de pensamiento caracterizado por un grado de preocupación desproporcionado y la elevada tensión física. Básicamente, el paciente debe aprender a reducir su tensión muscular, racionalizar su preocupación excesiva y resolver más eficazmente los problemas derivados de situaciones reales. 

Técnicas de control 

Existen diversas técnicas encaminadas a controlar la ansiedad, entre las cuales destacaremos las siguientes: 

1. Conocer cómo se manifiesta la ansiedad, su función y cuáles son sus componentes: el sistema fisiológico, el sistema cognitivo (ideas, creencias, expectativas) y el sistema conductual y la forma cómo interactúan y se vinculan. 

2. Identificar las propias reacciones de ansiedad cuando surgen. El hecho de conocer las situaciones específicas que producen ansiedad incrementa en gran manera el autocontrol. 

3. Detectar la tensión muscular. Dominio de la técnica de relajación muscular para ser consciente de la tensión y aplicarla a las distintas actividades de la vida cotidiana, como en el trabajo, conduciendo o en la cola del supermercado. 

4. Reconocer y escribir los pensamientos e ideas que generan la preocupación. 

5. Cuestionar esas ideas y racionalizarlas. Buscar evidencias que avalen los temores, trabajar con probabilidades reales y no exageradas, desafiar hipótesis catastrofistas contrastándolas con la realidad y operar con el hecho real. Reducir la emotividad de los razonamientos. 

6. Desarrollar habilidades para afrontar los problemas tangibles: organización del tiempo, planteamiento de objetivos y resolución de problemas. 

Crisis de pánico 

El trastorno de la angustia es el que lleva a un alto porcentaje de pacientes ansiosos a las urgencias psiquiátricas. Se presenta en forma de crisis inesperada (crisis de pánico), con predominio de sintomatología somática de gran aparatosidad y que provoca una sensación subjetiva de muerte inminente en muchos casos. Se estima que un 30% de la población general ha sufrido alguna vez la experiencia de una crisis de angustia aislada. Los pacientes diagnosticados de trastorno de angustia son los mayores consumidores de benzodiacepinas de acción corta o ultracorta, como el alprazolam. Si bien su efecto es muy rápido y no produce los efectos secundarios propios de los antidepresivos tricíclicos, parece ser que sus efectos adversos al interrumpir la medicación superan las ventajas, según apuntan diversos estudios realizados por Pecknold, Fyer, Noyes y sus respectivos colaboradores. 

Entre ellos destacan: el alto índice de recaídas con la interrupción del fármaco o dentro del año siguiente (60%-95%), la imposibilidad de interrumpir el uso del fármaco (64%-76%), rebote de crisis (27%, más intensas que antes) y síndrome de retirada (Pecknold et al., 1988; Fyer et al., 1987 y Noyes et al., 1991). 

Datos más optimistas 

Algunos estudios, como el de Pollack (1991) , indican que al cabo de un año y medio de tratamiento con estas benzodiacepinas un 78% de los pacientes aún siguen medicándose. Los trabajos más recientes en esta línea pretenden más bien examinar los efectos del mantenimiento de la medicación de forma continuada. Es decir, no se plantean la retirada del fármaco. 

Por otra parte, si observamos los índices de éxito en el tratamiento psicológico y no farmacológico de esta patología, los datos son mucho más optimistas en lo que se refiere a remisión de crisis y a mantenimiento de los resultados. Estudios recientes de Crase, Klosko (1991 y 1990, respectivamente) demuestran que la terapia cognitivo-conductual es, al menos, tan efectiva como los tratamientos farmacológicos a corto plazo, con una tasa de éxito del 90%. 

Pero es en el mantenimiento del éxito a largo plazo que la terapia psicológica puede llegar a superar ampliamente el enfoque biológico, con una tasa de recaídas de solamente un 10-20% al cabo de dos años de terminar el tratamiento. La desventaja con respecto al alprazolam reside en que el efecto inicial de reducción de crisis se hace esperar unas cuatro semanas, período similar al obtenido con antidepresivos tricíclicos. Un estudio de Hegel (1994) propone el uso combinado de alprazolam con prescripción de tiempo limitado y terapéutica cognitivo-conductual, para lograr las ventajas de ambos, e informa de buenos resultados. 

Básicamente, la intervención cognitivo-conductual persigue la reducción del temor fóbico asociado y condicionado a las sensaciones físicas y la modificación de su interpretación catastrofista y amenazadora. El programa cognitivo-conductual de Barlow y Craske del Center for Stress and Anxiety Disorders (1988) para el tratamiento de la ansiedad con crisis de angustia propone los objetivos siguientes: 

Información correctora sobre la fisiología de la ansiedad y de las crisis de angustia. 
Explicación sobre el mecanismo de "miedo al miedo" por el cual la interpretación catastrofista sobre cualquier síntoma provoca una espiral de exacerbación. 
Identificación de creencias erróneas y pensamientos que mantienen el miedo. 
Aprendizaje de técnicas de respiración diafragmática y relajación muscular. 
Afrontamiento experimental a las sensaciones físicas vinculadas a las crisis de pánico. Provocación de sensaciones físicas como la hiperventilación o activación cardíaca con el fin de lograr la extinción de la fobia: la técnica llamada exposición interaceptiva. 
Afrontar gradualmente las situaciones fóbicas que se eluden por temor a sufrir las crisis de angustia.